XXX医院非计划再次手术审批表
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X X XX 医院 非计划再次手术 审批表
科室：
姓名
性别
年龄
住院号
病情摘要
报告医师：
年月日 第一次手术 情况 手 术 名称
手 术 时间
麻 醉 方式
手 术 医师
再次手术的 原因和目
的 再次手术名称
再次手术 准备情况
科室意见：
科主任签字：
年月日 医务科意见：
医务科主任签字：
年月日 医疗技术管理委员会意见：
主任签字：
年月日 填写日期：年月日
X X XX 医院 非计划再次手术 审批表
科室：
姓名
科室
住院号
入院时间
入院诊断
首次手术时间
再次手术时间
首次手术情况
首次手术后情况
填写日期：
注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。
再次手术原因分析
整改措施
科主任签名：主管医师签名：
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