循证医学重点内容总结

　循证医学重点内容总 1、 循证医学的定义：循证医学创始人之一 David Sackett 教授在 2000 年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。

　经典循证医学、狭义的定义、一个核心，两个基本点 2、经典循证医学 一个循证实践的医学过程 内涵：

　强调医生对病人的诊断和治疗应根据 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果：

　医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果 3、（了解）广义循证观：一个管理理念上的飞跃

　4、经验医学和循证医学的异同

　5、循证医学的特点

　 三要素（？？？？）

　医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素 6、循证实践的四原则、五步法 四原则：基于问题的研究，遵循证据的决策，关注实践的结果，后效评价，止于至善

　五步法

　 7、（了解）未来循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材” 深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括 SR 和 Meta 分析用于全世界的卫生决策 8、循证医学实践 实践 EBM 的步骤（五步法）：

　发现新问题 （1）

　确定需解决的问题，

　（2）系统全面地查找证据， （3）严格评价证据， （4）综合分析证据并用于决策 （5）后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 循证医学实践的方法：生产证据，传播证据，查找证据，使用证据 9、学习和实践循证医学的困难（了解循证医学教科书第九页有叙述）

　10、实践循证医学的基本条件 （1）政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提 （2）高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键 （3）必要的硬件设备 （4）明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力 11、循证医学的临床问题的来源 1、临床发现

　2、病因研究 3、临床表现 4、鉴别诊断 5、诊断试验

　6、预后判断 7、治疗研究

　 8、疾病预防 9、病人的体验与意图

　10、自身提高 12、问题的种类和构建 （一）问题的种类 背景问题：

　对一种疾病的一般知识提出问题 前景问题：对处理病人的特殊知识提出问题 背景问题 包括两个基本成份：

　一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词

　一种疾病或疾病的一个方面 eg：糖尿病是否出现大血管并发症 （二）好问题的标准 问题应直接与当前的临床实践相关 问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程 前景问题包括三或四个基本成份：Participants 研究对象/人群 、Intervention 干预措施、Comparison 对照措施、Outcome 结局指标 P、I、C、O 个代表什么意义 P 代表患者或问题，干预措施（I），对照措施（C），结局指标（O）

　问题类型：与诊断有关的问题，与治疗有关的问题 ，与预后有关的问题，与病因有关的问题 13、（熟悉）理想的循证医学资源 一站式服务平台：全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广

　结构化的资源：临床问题、电子病例库

　 多层次结构：方案+推荐强度、证据总结+原始研究 具备自动匹配功能 电子版形式：操作简便、更新及时

　14、（掌握）循证医学资源分类 计算机辅助决策系统（System），证据摘要(Synopses)，系统评价(Syntheses)，原始研究(Studies)

　15、四类资源的优缺点 计算机辅助决策系统（System）

　简易、新；量少面窄、贵 ACP PIER、GIDEON、UpToDate 等 证据摘要(Synopses) 简易；系统性不强、更新不及时 ACP Journal Club、EBM 等 系统评价(Syntheses) 可及性相对好；易用性不佳、量多冗长、质量不齐、更新不及时 Cochrane Library、各种期刊上的系统评价 原始研究(Studies) 可及性相对好；易用性差、量多质差 PUBMED、CNKI、VIP 等 16、数据库考选择题，给你一个题问你是属于什么数据库？？？？ ACP PIER 内科学治疗为主 GIDEON 易感染性疾病为主 DYNAMED 以初级护理为主 EBM Guidelines 包含循证指南，含诊治 Essential Evidence Plus 包含 EBM Guidelines、Cochrane 系统评价摘要、NCG 循证临床指南，和一手临床资料等等！！

　First Consult/MD Consult 覆盖面窄,治疗领域，“危害”论述为特色 Cochrane Liberary 的覆盖面：治疗性研究为主 还有就是原始研究最常用的外文数据库（这个问题我不知道答案啦！！！！）

　还有专门的关于临床的指南？？？？（这个问题我不知道答案啦！！！！）

　还有专门关于临床治疗的？？？？（这个问题我不知道答案啦！！！！）

　17、检索步骤 1、明确临床问题及其类型 2、选择合适的数据库 3、制定相应检索策略和关键词 4、判断检索结果 5、证据应用和管理 18、数据库的选择标准 （1）数据方法的严谨性 （2）内容覆盖面 （3）易用性 （4）可及性 19、 重要概念 原始研究证据：

　是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。（答关键点）

　原始研究证据：随机对照试验 自身前后对照研究 交叉试验 队列研究 病例对照研究 描述性研究 20、：

　二次研究证据：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合

　处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。（答关键点）

　二次研究证据 系统评价 临床实践指南 临床决策分析 临床证据手册 卫生技术评估 卫生经济学 21、Meta 分析（Meta-Analysis ）：

　是一类将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法。从统计的角度来讲，它达到了增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用 Meta 分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。

　22、 系统评价（Systematic Review ，SR ）：

　是一种临床研究方法，针对某一个具体的医疗卫生问题，按照严格的纳入标准，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定量合并分析或定性分析，以对该问题进行系统总结的研究方法 23、证据分级（掌握的重中之重）：按照论证强度将证据定性分成多个级别，并进一步定量评价证据利弊关系的一系列方法。

　24、证据论证强度（掌握）：证据的研究质量的高低以及结果真实可靠程度，针对不同研究类型证据。

　25、证据质量（熟悉）

　26、推荐强度（老师说可能会在大题有叙述的）

　27、GRADE 系统较之其他系统的优势 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 明确定义了证据质量和推荐强度 清楚评价了不同治疗方案的重要结局 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准 从证据到推荐全过程透明 明确承认价值观和意愿 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南

　28、GRADE 标准简介

　29、推荐强度强推荐和弱推荐

　30、GRADE 标准简介 GRADE 下增加等级的因素有：效应值很大 可能的混杂因素会降低疗效

　剂量-效应关系 GRADE 下降低等级的因素：研究的局限性 研究结果不一致 间接证据 精确度不够 发表偏倚 （要学会举例来说明）

　第五章主要是选择题和名词解释 31、（1）绝对危险度降低率(absolute risk reduction, ARR) 反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量 指治疗组和对照组结局事件危险度的绝对差值 绝对危险度降低率的计算 ARR = |CER-EER| = |对照组某病发生率-试验组某病发生率| = P2-P1

　绝对危险度降低率的结果解释 ARR 用以反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量时，ARR 较 RRR 更明确，更具有临床意义.但是，当其值很小时（如 ARR<10）会出现难于判定其临床意义的问题。

　绝对危险度降低率的结果解释 如对照组人群中某病的发生率为 0.0005%，试验组人群中某病的发生率为 0.00039%，其ARR=0.0005%- 0.00039%=0.00011%的意义是什么？难以解释！

　（2）需要治疗的患者数(number needed to treat，NNT) 是指在一定的时间内，对患者采用某种防治措施后，得到一例有利结果需要防治的病例数 其计算公式为：

　NNT=1/ARR

　（3）ARI 绝对危险度增加率（absolute riskincrease, ARI）

　当率差（RD）是某不良事件发生率的差值（如肝功能异常率），且 EER>CER 时，即为绝对危险度增加率 ARI 绝对危险度增加率（absolute riskincrease, ARI）

　计算公式：

　ARI = |EER-CER| = |试验组某病发生率-对照组某病发生率| = P1-P2 4）NNH （the number of needed to harm, NNH）

　NNH 临床含义：在一定时间内，用某种防治措施需要处理多少病例，可以引起 1 例不良后果？ 计算公式：

　NNH=1/ARI 32、Meta 分析的定义（同学们可以参考第 21 题关于 Meta 分析的概念）

　Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.

　Meta 分析是运用定量方法去概括（总结）多个研究结果的系统评价。

　《Evidence-Based Medicine》--David Sackett 等，第 247 页的定义 Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta 分析是文献评价中，将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法。

　《The Cochrane Library》第 3 页的定义。

　33、Meta 分析的统计目的：

　对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用 Meta 分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。

　34、Meta 分析的统计分析过程（我不知道这个知识点到底考什么，同学们自己去查资料看书或者看幻灯片）

　Meta 分析统计过程的主要内容：

　1.异质性分析 2.计算合并效应量

　3.合并效应量的检验

　 可信区间、Z 检验 35、什么是异质性？？？？（我找不到答案）（我不知道这个知识点到底考什么，同学们自己去查资料看书或者看幻灯片）

　36、异质性检验

　(tests for heterogeneity)

　 又称同质性检验 (tests for homogeneity）

　用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性(同质性) （我不知道这个知识点到底考什么，同学们自己去查资料看书或者看幻灯片）

　37、异质性检验的目的 （我不知道这个知识点到底考什么，同学们自己去查资料看书或者看幻灯片）

　38、统计模型：（1）随机效应模型、（2）固定效应模型 39、临床异质性、方法学异质性、统计学异质性的关系 （答案要点：要知道三者的内涵，异质性的定义，三种异质性的定义，三者之间的关系，要学会来答）

　40、（1）RR 和 OR 的森林图（我不知道这个知识点到底考什么，同学们自己去查资料看书或者看幻灯片）

　RR 和 OR 的森林图(forest plots)，无效线竖线的横轴尺度为 1，每条横线为该研究的 95%可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为RR 或 OR 值的位置，其方块大小为该研究权重大小。若某个研究 95%可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。

　（2）漏斗图（我不知道这个知识点到底考什么，同学们自己去查资料看书或者看幻灯片）

　漏斗图及用途 漏斗图（funnel plots）最初是用每个研究的处理效应估计值为 X 轴，样本含量的大小为 Y轴的简单散点图（scatter plots）

　对处理效应的估计，其准确性是随样本含量的增加而增加，小样本研究的效应估计值分布于图的底部，其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄，当没有发表偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状，故称之为“漏斗图”。

　RevMan 中的漏斗图 在 RevMan 软件中，漏斗图是采用 RR 或 OR 对数值（logOR 或 logRR）为横坐标，OR 或RR 对数值标准误的倒数 1/SE(logRR)为纵坐标绘制的，然后，以真数标明横坐标的标尺，而以 SE(logRR) 标明纵坐标的标尺。

　漏斗图的用途 漏斗图主要用于观察某个系统评价或 Meta 分析结果是否存在偏倚，如发表偏倚或其他偏倚。如果资料存在偏倚，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度也就越大。漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关，但也可能存在其他原因。

　漏斗图不对称的主要原因 导致漏斗图不对称的主要原因有：

　选择性偏倚（Selection bias）

　发表偏倚（Publication bias）

　语言偏倚（Language bias）

　引用偏倚（Citation bias）

　重复发表偏倚（Multiple publication bias）

　等等

　漏斗图的对称性检验 漏斗图对称性检验有两种方法：

　Begger 检验，采用秩相关分析，即每个独立研究的效应量与标准误的等级相关分析。（过于保守）

　Egger 检验，采用直线相关分析，每个独立研究的效应量与标准误的直线相关分析。（过于敏感）

　41、熟悉评价的过程和流程（同学们看教科书或者幻灯片吧）

　如何评价临床研究证据 评价临床研究证据的步骤

　1.初筛临床研究证据的真实性和相关性 （这篇文章是否值得花时间精读

　阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性）

　2.确定研究证据的类型

　 3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性

　42、外部真实性的概念：文献外部真实性（external validity）或适用性（generalizability）指文章结果和结论在不同人群 不同地点和针对具体病的推广运用价值，这是临床医务工作者关心的问题。

　43、内部真实性的概念：文献内部真实性（internal validity）指文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。

　44、重要性：...