学校预防性治疗服药记录卡

　 学校预防性治疗服药记录卡

　学校预防性治疗服药记录卡（参考）

　 姓名：

　专业：

　年级：

　 班级：

　年龄：

　 性别：

　宿舍楼号：

　 宿舍号：

　预防性治疗方案：

　管理人：

　1.

　校医

　2.

　辅导员

　3.

　班主任

　4.

　志愿者 5.

　自己

　第

　1 个月

　第

　2 个月

　 第

　3 个月

　 日期

　 是否

　 未服药

　 日期

　 是否

　 未服药

　 日期

　是否

　 未服药

　服药

　 原因

　 服药

　 原因

　 服药

　 原因

　 第

　4 个月

　第

　5 个月

　 第

　6 个月

　 日期

　 是否

　 未服药

　 日期

　 是否

　 未服药

　 日期

　是否

　 未服药

　服药

　 原因

　 服药

　 原因

　 服药

　 原因

　 全疗程

　 中断服药：

　1.

　有（次数：

　）

　 实际服药次数：

　次

　 2.

　无

　规律治

　疗评价

　全疗程应服药次数：

　 次

　服药率：

　%

　 不良反应：

　自行停药：

　发生结核病及其诊断日期：

　 中断

　 原因

　 备注：

　 调查

　服药人签字：

　 管理人签字：