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6、断路安全作业证

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　断路安全作业证

　申请部门

　作业单位

　断路时间 年

　月

　日

　时至

　年

　月

　时 断路原因

　断路地段示意图：

　申请断路部门应采取的安全措施：

　断路申请部门负责人（签字）：

　断路作业单位应采取的安全措施：

　断路作业单位负责人（签字）：

　审批部门意见：

　 审批部门(保卫)负责人(签字)：

　完工验收：

　断路申请部门负责人（签字）：

　审批部门负责人(签字)：

　备注：本作业证一式三联，第一联留审批单位存档，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带。

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