案件信息调查表

　案件信息调查表 本表系仲裁申请书及答辩书的组成部分，本委将会把本表的副本依法送达给对方当事人，请务必认真阅读，如实填写。被申请人在答辩期内将本表交回本委。

　申请人意见

　被申请人/ / 第三人意见

　一、入职时间：

　年

　月

　日；

　 □确认；不确认：

　年

　月

　日； 二、工作岗位：

　工作岗位在：□室内

　 □室外

　工作岗位：□确认；□不确认

　 工作岗位室内还是室外：□确认；□ 不确认：

　 三 、劳动合同签订情况：

　1. 有无签订书面劳动合同：□有

　□无；

　2. 最后一期劳动合同期限：□

　年

　月

　 日至

　年

　月

　日或□自

　年

　月

　日起的无固定期限劳动合同； 3. 是否持有劳动合同文本：□有

　□无 4. 其它需说明情况：

　 1. 有无签订劳动合同：□确认；□不确认：

　2. 最后一期劳动合同 期限：□确认；□不确认：

　3. 是否交付劳动合同文本：□确认；□不确认：

　4.

　其它需说明情况：

　四 、工资情况：

　1. 工 资标准：

　元； 工资构成：

　2 2. . 工资发放形式 ：□现金；□银行转账；□部分现金部分银行转账；其它：

　 3 3. . 工资发放时间：□当月发当月工资；□当月发上月工资；□其它：

　4 4. . 有无发放工资条：□有;□无

　1. 工资标准：□确认；□不确认

　； 工资构成：□确认；□不确认

　 2. 工资发放形式：□确认；□不确认：

　3 3. . 工资发放时间：□确认；不确认：

　4 4. . 是否发放工资条：□确认；不确认：

　五 、社会保险情况

　1. 在被申请人处工作期间参加社会保险情况: :□有参加；

　年

　月至

　年

　月；□未参加；

　2. 本人累计参加社会保险时间：□

　年

　月至

　年

　月；□从未参加

　对在本单位参加社会保险情况：□确认；□不确认：

　对累计参加社会保险：□确认；□不确认：

　六 、劳动关系解除情况：

　1 1. . 是否已解除：□未解除；□已解除 2. 解除时间：

　年

　月

　日 3. 解除原因：□劳动者以辞职等方式单方解除；□用人单位单方解除；□经用人单位提出双方协商一致解除；□其它原因：

　4. 是否出具解除通知书、离职证明等文书：□已出具；□未出具 5. 是否已支付解除劳动关系的经济补偿或赔偿金：□已支付；□未支付 6. 解除前 2 12 个月的月平均应发工资 （不足十二个）

　月按实际工作时间计算）

　：

　元； 月平均应发工资计算方式：

　1. 对 劳动关系 是否已解除：□确认；□不确认：

　2. 对 劳动关系 解除时间：□确认；□不确认：

　 3. 对 劳动关系 解除原因：□确认；□不确认：

　 4. 对是否出具解除通知书、离职证明等文书：□确认；□不确认：

　 5. 对是否已支付解除劳动关系的经济补偿或赔偿金：□确认；□不确认：

　 6. 对解除前 2 12 个月的月平均应发工资 （不足十二个）

　月按实际工作时间计算）：□确认；□不确认：

　月平均应发工资计算方式：□确认；□不确认：

　七 、本人累计工作年限：

　年； 证明依据：

　□确认；□不确认：

　八 、其他需要说明的事项（可另附纸张书写）

　其他需要说明的事项（可另附纸张书写）

　 请对上述填写内容仔细核对，确认后签名并按手印。

　 申请人（代理人）：

　年

　月

　日

　 被申请人/第三人：

　年

　月

　日