XX学院学生社会实践活动团队立项资助申请表

　附件 9:

　 X XX 学院

　学生社会实践活动团队立项资助

　申

　请

　书

　（编号：

　）

　团队名称：

　所属单位：

　课题名称：

　山东大学

　二○二 一 年

　月

　团队名称

　所属单位

　 团队类别

　项目化团队（

　）

　体验式团队（

　）

　综合型团队（

　）

　实践主题

　理论政策宣讲团（

　 ）

　创新创业实践团（

　 ）

　调研实践观察团（

　 ）

　公益志愿服务团（

　 ）

　文化艺术传播团（

　 ）

　其它（

　 ）

　专业型岗位体验（

　）

　非专业型岗位体验（

　）

　就业创业见习（

　）

　其它（

　）

　主题：

　接收单位（个人）

　接收单位或接收个人所在单位全称

　 接收单位负责人或接收个人姓名

　联络方式 电话：

　手机：

　（接收单位[个人]简介：说明接收单位或个人的基本情况，有无接收我校学生开展社会实践活动的历史及具体活动情况，是否已建立了学生社会实践基地，或有意向建立基地）

　活动计划

　一、主题

　 二、背景及意义

　三、时间

　 年

　 月

　 日 ——

　 年

　 月

　 日

　四、活动地点及路线

　 五、 预期成果 1、项目预期成果

　 2、成果展现形式 宣讲会：

　场

　讲座：

　场 专业培训：

　场

　调研报告：

　 篇 支教受益人数：

　 人

　 文体演出：

　 场 捐赠（价值）：

　元/衣物 /药品

　咨询场次：

　 次

　 是否建立实践基地：

　其它实践成果：

　 实践中团队是否拍摄 DV：

　六、前期准备工作

　 七、新闻媒体联系报道

　团队组成情况

　姓

　名

　性别

　学院（中心、所）

　学历

　年级

　身份

　证号

　家庭

　所在地

　联 系方

　式

　承担

　工作

　如：2020

　指导教师

　（专业教师）

　姓

　名

　是否随队活动

　工作单位

　职务职称

　联系方式 电话：

　手机：

　E-mail：

　领队（专业教师或学生工作系统教师）

　姓

　名

　工作单位

　职务职称

　联系方式 电话：

　手机：

　E-mail：

　队

　长

　姓

　名

　学

　院

　专业

　 年

　级

　学历 本专科生（

　）硕士研究生（

　）博士研究生（

　）

　联系方式 电话：

　手机：

　E-mail：

　团队构成

　总人数：

　专业教师：

　人，政工干部：

　人，本专科学生：

　人，研究生：

　人 经

　费

　预

　交通费 元 住宿费 元 其它（请说明）

　元

　算 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 其它（请说明）

　元 共计 元 团队自筹 申请学校 立项经费 学

　院 配套经费 接收单位（个人）支持经费 元 元 元 元 学院团

　委意见

　负责人签字

　（团委盖章）

　年

　月

　 日 学院

　意见

　经初评，同意申报立项，学院给予配套经费

　元。

　 分管副书记（副院长）签字

　 （党委盖章）

　年

　月

　 日 填表说明：

　1、各级各类实践立项申报团队均需填写此表，其中团队成员总数一般为 5-10 人； 2、实践接收单位的简介、实践项目说明、活动计划、团队组成情况等均可另附页； 3、申请书中带（

　）的填写项，请用“√”选择性填写，其它内容请描述性填写； 4、编号由学院统一填写； 5、两个以上学院合作组织的团队，需两个学院协商配套经费、共同签署意见； 6、本申请书 1 式 1 份，由学院留存；

　7、若对申请书填写有不清楚的地方，请咨询 0531-88369963。