2025-01
处方笺 □合作医疗 费别：
□医保 □其他
医疗证/医保卡号 处方编号：
姓名：
性别：□男□女
年龄：
岁 门诊/住院病历号
科别（病区/床位号）：
临床诊断：
开具日期：
年
月
日 地址/电话：
Rp
挂号诊金费：
西药费：
中药费：
检验费：
治疗注射费：
手术费：
X 光费：
理疗费：
B 超心电费：
材料费：
其他：
合计 ：
医师：
调剂员：
核对：
20
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