婚前医学检查证明
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婚 前 医 学 检 查 证 明
省
市
区（县）
街道（乡）
编号：
姓
名
出生日期
年
月
日
照片粘贴处 性
别
民
族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业
现
住
址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有 婚前医学检查结果：
医学意见：
①建议不宜结婚
②建议不宜生育
③建议暂缓结婚
④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师
签
字
检查单位
专 用 章
注：1、本证明有效期为三个月
2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年
月
日 婚前医学检查证 明存根
省
市
区（县）
街道（乡）
编号：
姓 名
出生日期
年
月
日
照片粘贴处 性 别
民
族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位或职业
现
住
址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有
婚前医学检查结果：
医学意见：
①建议不宜结婚
②建议不宜生育
③建议暂缓结婚
④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 主
检
医
师
签
字
检
查
单
位
专
用
章
此联留婚前医学检查单位
年
月
日
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