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第二章 临床血液学检测

第一节 血液一般检测

一、红细胞的检测和血红蛋白的测定

血红蛋白和红细胞数参考值

人群

参考值

红细胞数（×1012/L）

血红蛋白（g/L）

成年男性

4.0～5.5

120～160

成年女性

3.5～5.0

110～150

新生儿

6.0～7.0

170～200

[临床意义]

(一)红细胞及血红蛋白增多：

指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细胞>6.0x

1012/L，血红蛋白>170g/L；成年女性红细胞>5.5x1012/L，血红蛋白>160g/L时即认为增多。可分为相对性增多和绝对性增多两类:

1.相对性增多：是因血浆容量减少,使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。

2.绝对性增多：临床上称为红细胞增多症(polycythemia，erythrocytosis)，按发病原因可分为继发性和原发

性两类,后者称为真性红细胞增多症( polyeyhemia vera) ,是血液肿瘤的一种。

(1)继发性红细胞增多症:是血中红细胞生成素增多所致。

a.红细胞生成素代偿性增加:因血氧饱和度减低所引起。

b.红细胞生成素非代偿性增加:红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾病有关。

(2)真性红细胞增多症(polycythemia vera)：是一种以红细胞数量增多为主的骨髓增殖性肿瘤，其特点为红细胞持续性显著增多，可高达（7~10）×1012/L ，血红蛋白达180~240 g／L，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多；本病属慢性和良性增生，部分病人可转为白血病。

(二)红细胞及血红蛋白减少

1.生理性减少：婴幼儿及15岁以下的儿童,红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约10% ~20%；部分老年人、妊娠中、晚期均可有红细胞数及血红蛋白减少。

2.病理性减少见于各种贫血（红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丟失过多）

补充①

(三)红细胞形态改变

正常红细胞呈双凹圆盘形，在血涂片中见到为圆形，大小较一致，直径6-9μm，平均7.5μm。厚度: 边缘约2μm，中央约1μm,染色后细胞边缘呈浅橘红色，中央呈淡染区（又称中央苍白区，约占直径的 1/3-2/5）

1.大小异常

(1)小红细胞(microcyte) :红细胞直径小于6μm。见于低色素性贫血，如缺铁性贫血。

(2)大红细胞(macrocyte) :直径大于10μm。见于溶血性贫血,急性失血性贫血,也可见于巨幼细胞贫血。

(3)巨红细胞(megalocyte):直径大于15μm。常见于叶酸或(和)维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。

(4)红细胞大小不均(amisocytosis) :红细胞大小悬殊,直径可相差一倍以上。这种现象见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。

2.形态异常

(1)球形细胞(spherocyte) : 直径小于6μm，厚度增加大于2.9μm。主要见于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、红细胞酶缺陷的溶血性贫血

(2)椭圆形细胞(eliptocyte ,ovalocyte) :红细胞的横径/长径<0. 78 ,呈卵圆形或两端钝圆的长柱状。正常人血片中可见少数（约1%）。椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形细胞增多症，严重贫血时可达15%以上，一般高于25%-50%才有诊断价值。巨幼细胞贫血易出现少量椭圆形红细胞，缺铁性贫血、骨髓纤维化和镰状细胞性贫血偶见。

(3)口形细胞(stomatocyte) :红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状,像微张口的嘴形或鱼口状。正常人血涂片中偶见，少量可见于DIC及酒精中毒，遗传性口形细胞增多症时可高达10%以上。

(4)靶形细胞(target cell):细胞中央淡染区扩大，中心部位又有血红蛋白存留而深染,形状似射击之靶。珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上。缺铁性贫血、其他类型的溶血性贫血以及黄疸或脾切除后也可见到少量靶形细胞。

(5)镰形细胞(sickle cell) :形如镰刀状，见于镰状细胞贫血( HbS病)。

(6)泪滴形细胞(dacryocyte , teardrop cell) :细胞呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。

(7)棘形细胞(acanthocyte)或刺突细胞(spur cell) :细胞膜外呈长短不一致、间隔分布不匀称的棘形、刺状突起。见于棘形细胞增多症(先天性无β脂蛋白血症) ,也可见于脂质代谢异常、脂肪吸收不良、脾切除后、色素性视网膜炎等。

(8)锯齿形细胞(echinocyte,crenatedcell,burcell):细胞膜外呈短并间隔均均的钝锯齿状突

起。见于肝病、尿毒症、丙酮酸激酶缺陷症、消化性溃疡、胃癌、肝素治疗等。

(9)裂细胞(schistocyte , schizocyte) :为红细胞碎裂产生的碎片,形态呈非规律性改变,如梨形、新月形、长圆形、哑铃形、逗点形、三角形、盔形等。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血、心脏瓣膜溶血、弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征及严重烧伤。

(10)红细胞缗钱状排列(rouleaux formation):涂片中红细胞连在一起呈串条状,如古代铜钱串，称缗钱状排列。常见于多发性骨髓瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤的特殊类型巨球蛋白血症。

(11)红细胞形态不整(poikilocytosis):也称异形红细胞增多，是红细胞存在状态的描述，指外观和形状变异的红细胞出现量增多，见于一些与红细胞形态改变有关的贫血，尤以能引起红细胞碎片增多的疾病，同时血液常规测定中的RDW值(红细胞体积分布宽度)会增高。

3.着色异常

(1)低色素性(hypochromic) : Wright-Giemsa染色后红细胞的橙红色染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血铁粒幼细胞性贫血,也可见于某些血红蛋白病。

(2)高色素性(hyperchromic) : Wright-Giemsa染色后红细胞的橙红色着色深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高。常见于巨幼细胞贫血,球形细胞也呈高色素性。

(3)嗜多色性(polychromatic) :Wright-Giemsa染色后红细胞呈淡灰蓝或灰红色（刚脱去细胞核的网织红细胞）体积较正常红细胞稍大，称嗜多色性红细胞或多染性红细胞。正常人外周血中约占1%。增多反映骨髓造血功能活跃、红细胞系增生旺盛、红细胞释放量增加。见于增生性贫血，尤以溶血性贫血时为最多见。

4.结构异常结构异常（指Wright-Giemsa染色后红细胞内存在特殊有形成分或结构）

(1)嗜碱性点彩( basophilic stippling) :胞浆内出现深蓝色颗粒。核糖体发生聚集变性而形成，可见于骨髓增生旺盛的贫血，如巨幼细胞贫血等。铅中毒时出现量增多并呈粗颗粒状点彩，可用于铅中毒筛查。

(2)染色质小体( Howell-Jolly body) :红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约1 ~2μm，1个或数个，是核碎裂的残余物或染色质的断裂、丢失，可出现于晚幼红细胞中。多见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、纯红白血病及其他增生性贫血。

(3)卡波环( Cabot ring) :成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或“8”字形，见于严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病等。

(4)有核红细胞( nucleated erythrocyte) :外周血涂片中新生儿可见，成人出现属病理现象，提示红细胞需求量、释放量明显增加或血髓屏障破坏。主要见于:①各种溶血性贫血;②白血病;③髓外造血,如骨髓纤维化;④骨髓转移癌;⑤脾切除后的滤血、清除功能丧失。

二、白细胞的检测

(一)白细胞计数

参考值：成人（4～10）×109/L；新生儿（15～20）×109/L；6个月～2岁（11～12）×109/L

临床意义：通常白细胞数高于10x109/L称白细胞增多，低于4x109/L称白细胞减少。

由于外周血中白细胞组成主要是中性粒细胞和淋巴细胞，尤其以中性粒细胞为主，故在大多数情况下，白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞的影响。

淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。

白细胞正常百分数和绝对值

细胞类型

百分数（%）

绝对值（×109/L）

中性粒细胞（N）

杆状核（st）

0～5

0.04～0.5

分叶核（sg）

50～70

2～7

嗜酸性粒细胞（E）

0.5～5

0.05～0.5

嗜碱性粒细胞（B）

0～1

0～0.1

淋巴细胞（L）

20～40

0.8～4

单核细胞（M）

3～8

0.12～0.8

1. 中性粒细胞（中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞）

镜下特点：细胞体呈圆形，直径10～13um。胞质丰富，染粉红色，含较多细小均匀的淡粉红色中性颗粒。胞核为深紫红色，染色质紧密成块，核形弯曲呈杆状者称为杆状核，核呈分叶者，称分叶核，通常2 ~ 5叶。

(1)中性粒细胞增多( neutrophilia) :在生理情况下，下午较早晨为高，妊娠后期及分娩时、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴后、高温或严寒等暂时性升高。

病理性增多见于:

1)急性感染：特别是化脓性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌肺炎链球菌等)感染。某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而会减低。

2)严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死及严重血管内溶血12~36h，白细胞总数及中性粒细胞可增多。

3)急性大出血：在急性大出血后1 ~2小时内，白细胞数及中性粒细胞会明显增多,特别是内出血时，WBC可高达20x109/L。

4)急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒（糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒症）；急性化学物中毒{急性铅、汞中毒、安眠药中毒）；生物毒素（昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒）

5)白血病、骨髓增殖性肿瘤及一些恶性实体瘤：大多数白血病类型外周血中白细胞数量呈不

同程度的增多。急性或慢性粒细胞白血病时伴细胞质量改变。

慢性髓系白血病的外周血成熟中性粒细胞（病理性中性粒细胞）会增多；真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性肿瘤均可有中性粒细胞增多（具有潜在演变为急性白血病的趋势）；各类恶性肿瘤,特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等可引起中性粒细胞增多,导致白细胞计数增高。

(2)中性粒细胞减少( neutropenia)

1)感染：革兰阴性杆菌感染、病毒感染性疾病、某些原虫感染、结核、脓毒血症

2)血液系统疾病：再生障碍性贫血障，PNH、恶性组织细胞病

3)物理、化学因素损伤：放射线、同位素、化学/药物

4)单核-巨噬细胞系统功能亢进：脾亢、类脂质沉积病、恶性肿瘤

5)自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮等。

(3)中性粒细胞的核象变化（核左移或核右移）

1)中性粒细胞核左移：外周血的非分叶核中性粒细胞(包括中性杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒、早幼粒细胞等)的百分率增高(超过5% )时,称为核左移。常见于细菌性感染,特别是急性化脓性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反应等。粒细胞白血病可出现病理性中性粒细胞核左移现象。当出现晚幼粒细胞，甚至出现原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒红细胞则为重度核左移，常见于白血病和类白血病反应。

2)中性粒细胞核右移：外周血中性粒细胞的细胞核出现5叶或更多分叶，且其百分率超过3%时，称为核右移。主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退、应用抗代谢药物（阿糖胞苷或6-巯基嘌呤等）。疾病进展期突然出现中性粒细胞核右移的现象，则提示预后不良。

(4)中性粒细胞形态异常

1)中性粒细胞的中毒性改变：在严重传染性疾病(如猩红热)、各种化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生中毒性和退行性变化。

①细胞大小不均：表现为部分中性粒细胞胞体增大,大小相差悬殊,见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染，可能是骨髓中性粒细胞发育过程中受内毒素等影响所致。

②中毒颗粒：中性粒细胞胞质中出现粗大、大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色中性颗粒，称中毒颗粒。伴有中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性和积分显著增高。

③空泡变性：中性粒细胞胞质或胞核中可见单个或多个大小不等的空泡，可能是细胞质发生脂肪变性所致。

④杜勒小体(Dohle body)：是中性粒细胞胞质因毒性变化而出现局部发育不好而保留的嗜碱性区域。圆形或梨形呈云雾状，天蓝色或蓝黑色，直径1~2μm。Dohle小体亦可在单核细胞胞质中出现。

⑤核变性：是中性粒细胞胞核出现固缩，溶解及碎裂的现象。

2)巨多分叶核中性粒细胞：细胞胞体较大，直径达16 ~ 25μm，核分叶过多，常超过5叶甚至在10叶以上，核染色质疏松。多见于巨幼细胞贫血或应用抗代谢药物治疗后。

3)与遗传有关的中性粒细胞形态异常（了解）：①Pelger-Huet畸形；②Chediak-Higashi畸形；③Alder-Reilly畸形；④May-Hegglin畸形

2.嗜酸性粒细胞

呈圆形，直径为13 ~ 15μm。胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的橘黄色或橙红色嗜酸性颗粒。胞核多为两叶，呈眼镜状，深紫色。

参考值：0.5%~5%；绝对值为：（0.05~0.5）×109/L

(1)嗜酸性粒细胞增多(eosinophilia)

1)过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏等

2)寄生虫病：常达10％以上，个别出现嗜酸性粒细胞型类白血病反应

3)皮肤病：如湿疹、银屑病等

4)血液病：慢粒、嗜酸性粒细胞白血病等

5)某些恶性肿瘤：上皮系肿瘤如肺癌等

6)某些传染病：多数减少，但猩红热增高。

7)其他：过敏性间质性肾炎、风湿性疾病等。

(2)嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia)：临床意义甚小。常见于伤寒、副伤寒初期、应激状态：大手术、烧伤等、长期应用肾上腺皮质激素后。

3. 嗜碱性粒细胞（basophil)

呈圆形，直径10～12 μm。胞质紫红色内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色的嗜碱性颗粒，常覆盖于核面上。胞核一般为2～3叶，因被颗粒遮盖，核着色较浅，使分叶有模糊不清感。

参考值：0-1%；绝对值为：（0-0.1) × 109/L。

(1)嗜碱性粒细胞增多（basophilia）

1)过敏性疾病：

2)血液病：慢性粒细胞白血病，MDS

3)恶性肿瘤：特别是转移癌

4)其他：糖尿病、传染病如结核等

4. 淋巴细胞（lymphocyte,L)

大淋巴细胞：直径10～15 μm。胞质丰富，呈蔚蓝色。内含少量紫红色嗜天青颗粒。占10%。

小淋巴细胞：直径6～10 μm。胞质很少，甚至完全不见，常深蓝色。占90%。

胞体呈圆形或椭圆形；胞核均呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，深紫色。

参考值：20~40%；绝对值:（0.8~4） × 109/L。

(1)淋巴细胞增多-病理性：

1)感染性疾病：主要为病毒感染

2)淋巴细胞增值性肿瘤：急淋、慢淋、淋巴瘤。

3)急性传染病的恢复期

4)移植排斥反应：移植物抗宿主反应(GVHR )；移植物抗宿主病（GVHD)

5)淋巴细胞比例相对性增高，但绝对值不高，见于再障、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症。

(2)淋巴细胞减少（lymphocytopenia）：应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白、放射线损伤、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症

(3)反应性淋巴细胞(异型淋巴细胞) ：一些病原体(主要是病毒)感染机体时,淋巴细胞参与抗病原体反应会激活变成活化的淋巴细胞，外周血可见到与常规形态相比有变异的不典型淋巴细胞，称为反应性淋巴细胞。

Ⅰ型（泡沫型、浆细胞型）：最多见，胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。

Ⅱ型（不规则型，单核细胞型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数伪足。核形状及结构与Ⅰ型相似，染色质粗糙，但比Ⅰ型细腻。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。

Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1～2个核仁。胞质量多，深蓝色，可有少数空泡，无颗粒。

正常人外周血中偶可见到，不超过2％。异型淋巴细胞增多见于：①感染性疾病：能引起淋巴细胞增多的病毒性疾病均可，尤其是传单、流行性出血热，可超过10％，且持续数周或数月才会消失。②药物过敏。③输血、血液透析或体外循环术后。④其他：放疗、免疫性疾病等。

5. 单核细胞（monocyte,M）

胞体大，直径为14～20 μm，圆形或不规则形。胞质较多，淡蓝或灰蓝色，内含较多细灰尘样的紫红色颗粒。细胞核大，核形不规则，呈肾形、马蹄形等，淡紫红色，染色质细致、疏松如网状。

参考值：3~8%；绝对值：（0.12~0.8）× 109/L。

(1)单核细胞增多（monocytosis)

生理性：婴幼儿及儿童

病理性：①某些感染：如感染性心内膜炎、疟疾等；

②某些血液病：单核细胞白血病、多发性骨髓瘤等

附：类白血病反应(leukemoid reaction)

类白血病反应：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。外围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。

按周围血白细胞总数的多少可分为两型：

白细胞增多性（多见）；白细胞不增多性（外周血出现幼稚细胞。可见于结核病、败血症、恶性肿瘤等）

按增多的细胞类型则可分为以下几种类型：1、中性粒细胞型；2、嗜酸性粒细胞型；3、淋巴细胞型；4、单核细胞型

类白血病反应应与白血病鉴别：特别是中性粒细胞性类白血病反应与慢性粒细胞性白血病的鉴别。

类白血病反应

慢性髓系白血病

明确的病因

有原发疾病

无

临床表现

原发病症状明显

消瘦、乏力、低热、盗汗、脾增大

白细胞数及

分类计数

中度增高，大多数<100×109/L，以中性粒细胞分叶核及杆状粒细胞为主，原始粒细胞少见

可显著增高，典型病例常>100×109/L，可见各发育阶段粒细胞，与骨髓象相似

嗜酸/碱粒细胞

不增多

常增多

中性粒细胞

中毒性改变

常明显

不明显

三、网织红细胞的检测

网织红细胞(reticulocyte)Ret是晚幼红细胞脱核后的红细胞阶段，由于胞质内还残存核糖体等嗜碱性物质，煌焦油蓝或新亚甲蓝染色后呈现浅蓝或深蓝色的网织状细胞。较成熟红细胞稍大，直径为8~9.5μm，是Wright-Giemsa染色血涂片中的嗜多色性红细胞。反映骨髓造血功能的重要指标。

（一）网织红细胞测定

参考值：百分数0.005~0.015；绝对数（24~84）× 109/L

1.网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血、某些贫血病人治疗后（补充铁剂、叶酸、VitB12）

2.网织红细胞减少：表示骨髓造血功能降低，如再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（白血病），化疗后骨髓抑制等。

（二）网织红细胞生成指数

RPI（reticulocyte production index)：代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。用以评价造血系统对贫血状态的反应。RC(网织红细胞计数)的校正。

RPI＝（病人网织红细胞％／2）×（病人血细胞比容／正常人血细胞比容）

正常成人血细胞比容：男性45%；女性40%

参考值：正常人RPI为2

临床意义：网织红细胞生成指数

大于3：提示为溶血性贫血或急性失血性贫血。

小于2：则提示为骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所致的贫血。

四、血小板的检测

（一）血小板计数

血小板计数（PC或PLT）是计数单位容积（L）外周血液中血小板的数量，可以采用镜下目视法，目前多采用自动化血细胞分析仪检测。

参考值：（100-300）×109/L

1.血小板减少：PC低于100× 109/L

（1）血小板的生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期

（2）血小板破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜、SLE等

（3）血小板分布异常：如脾肿大等

2.血小板增多：PC高于400× 109/L

（1）原发性增多：骨髓增质性肿瘤，如原发性血小板增多症等

（2）反应性增多：急性感染、急性溶血，缺铁性贫血等。轻度增加。

（二）血小板平均容积和血小板分布宽度测定

MPV：7～11fL；PDW：15％～17％

1.MPV（血小板平均容积）代表单个血小板的平均容积。

增加见于：（1）PC破坏增加而骨髓代偿功能良好者

（2）造血功能抑制解除后， MPV增加是造血功能恢复的首要表现。

减低见于：（1）骨髓造血功能不良，血小板生成减少

（2）有半数白血病患者MPV减低

（3） MPV和血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一

2.血小板分布宽度（PDW)：反应血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变异系数表示。

PDW 减少：表明血小板的均一性高。

PDW 增高：表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血等。

（三）外周血血小板形态

正常血小板胞体为圆形、椭圆形或不规则形，直径2～3 μm。胞质淡蓝色或淡红色，中央含细小的嗜天青颗粒。中型血小板：44.3%~49%；小型血小板：33％～47％；大型血小板：8％～16％；巨型血小板：0.7%~2%

1.血小板大小的变化：血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可大至20～50 μm以上。

主要见于：原发性血小板减少性紫癜（ITP)；粒细胞白血病；某些反应性骨髓增生旺盛疾病。

2.血小板形态的变化：正常人血小板为成熟型，可见少量形态不规则或畸形血小板（不超过0.02）颗粒过多或过少的血小板不超过0.07。异常血小板的比值超过0.10才有临床意义。

正常幼稚型增多：急性失血后

病理性幼稚型增多：特发性或反应性血小板疾病。

大量蓝色的、巨大的血小板：ITP血小板减少危象、粒细胞白血病。

3.血小板分布情况及变化：功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成簇。

PC占满整个油镜视野，见于原发性血小板增多症；PC明显减少，见于再障；PC不能聚集成堆，见于血小板无力症。

五、红细胞沉降率测定

红细胞沉降率(ESR或血沉率)是指红细胞在一定条件下沉降的速率,简称“血沉”。病理情况下受血液组成的影响:①血浆中组分变化:球蛋白、纤维蛋白原增加会使血沉加快；②红细胞数量和形状:红细胞减少时血沉加快,球形红细胞增多血沉减慢。

男性：0~15mm/1h末；女性：0~20mm/1h末

1.血沉增快

（1）生理性增快（略增快）：12岁以下儿童、妇女月经期、妊娠3个月以上（中、晚期）、60岁以上老年人。（可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关）

（2）病理性增快：

1) 各种炎症性疾病：感染，结核，自身免疫性疾病。

2) 组织损伤及坏死：大手术、心肌梗塞。

3）恶性肿瘤：肺癌、肝癌、多发性骨髓瘤。

4) 各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高：如肾炎，肝硬化，巨球蛋白血症等。

5）高胆固醇症：动脉硬化、糖尿病、肾病综合症、粘液性水肿等。

6) 其他：贫血Hb<90g/l以下引起血沉增快。

六、血细胞比容测定和红细胞有关参数的应用

（一）血细胞比容测定

血细胞比容（hematocrit,HCT)又称血细胞压积（packed cell volum,PCV)是指血细胞在血液中所占容积的比值。

微量法：男（0.467±0.039)L/L；女（0.421±0.054)L/L

温氏法：男0.40~0.50L/L(40~50vol%)平均0.45L/L；女0.37~0.48L/L(37~48vol%)平均0.40L/L

1.血细胞比容增高：（1）各种原因所致的血液浓缩，如脱水。

（2）各种原因所致的RBC绝对性增多，如真性红细胞增多症。

2.血细胞比容减低：见于各种贫血

（二）红细胞平均值的计算

将同一份血液标本测得的RBC、Hb和HCT三项数据，按下列公式计算可得红细胞的三种平均值。（见课本P249、250）

贫血的形态学分类

MCV

MCH

MCHC

病因

（80～100fl）

（27～34pg）

（320～360）

正常细胞性贫血

80～100

27～34

320～360

再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数溶血性贫血、骨髓病性贫血如白血病等

大细胞性贫血

>100

>34

320～360

巨幼细胞贫血及恶性贫血

单纯小细胞性贫血

<80

<27

320～360

慢性感染、炎症、肝病、尿毒症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致的贫血

小细胞低色素性贫血

<80

<27

<320

缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血

1.平均红细胞容积（MCV）每个红细胞的平均体积

2.平均红细胞血红蛋白量（MCH）每个红细胞内所含血红蛋白的平均量

3.平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）每升红细胞中平均所含血红蛋白浓度（克）

（三）红细胞体积分布宽度测定（自学）

RDW

第二节 溶血性贫血的实验室检测

溶血性贫血（Hemolytic anemia )是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血

病因与发病机制：①红细胞内在缺陷导致的溶血性贫血，如遗传球细胞增多症、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症、丙酮酸激酶缺陷症、阵发性睡眠性血红蛋白尿；②细胞外因素多为后天获得性贫血，常见免疫性-自身免疫性溶血性贫血；物理性、机械性；化学药物和生物因素。

一、溶血性贫血的筛查检测

（一）血浆游离血红蛋白测定

1.参考值 <50mg/L（1～5mg/dl）

2.临床意义：（1）血管内溶血时血浆游离血红蛋白明显增高；

（2）血管外溶血时血浆游离血红蛋白不增高；

（3）自身免疫性溶血性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血可轻度增高。

（二）血清结合珠蛋白测定

1.参考值 0.7～1.5g/L（70～150mg/dl）

2.临床意义：（1）各种溶血时血清结合珠蛋白均有减低，血管内溶血时减低显著；

（2）肝脏病、传染性单个核细胞增多症、先天性无血清结合珠蛋白血症等可减低或消失；

（3）感染、创伤、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖皮质激素治疗等可有结合珠蛋白增高。（三）血浆高铁血红素清蛋白测定

1.检测方法：生化法、电泳法

2.正常值：阴性

3.临床意义：阳性表示为严重血管内溶血

（四）含铁血黄素尿试验（Rous试验）

1.原理：铁离子在酸化的亚铁氰化钾溶液中生成蓝色的亚铁氰化铁，即普鲁士蓝反应。

2.正常值：阴性

3.临床意义：（1）慢性血管内溶血可呈现阳性，并持续数周；

（2）常见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，在溶血初期可阴性。

（五）红细胞寿命测定

1.原理：用51Cr标记红细胞检测红细胞半衰期。

2.正常值：正常红细胞半衰期为25～32天。

3.临床意义：溶血性贫血时常小于15天，这是确定溶血性贫血的可靠方法。

二、红细胞膜缺陷的检测

（一）红细胞渗透脆性试验（红细胞渗透脆性试验是测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶液溶血的抵抗力，即红细胞渗透脆性）

1.原理：红细胞在低渗氯化钠溶液中细胞逐渐膨胀甚至破裂而溶血。

2.参考值：开始溶血：0.42%～0.46%（4.2～4.6g/L）NaCl溶液

完全溶血：0.28%～0.34%（2.8～3.4g/L）NaCl溶液

3.临床意义：（1）脆性增高：遗传性球形细胞增多症、温抗体型自身免疫性溶血性贫血、遗传性椭圆形细胞增多症等；

（2）脆性减低：海洋性贫血、缺铁性贫血、某些肝硬化及阻塞性黄疸等。

（二）红细胞孵育渗透脆性试验

1.原理：红细胞孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，贮备的ATP减少，导致红细胞膜对阳离子的主动传递受阻，钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀，渗透脆性增加。

2.参考值：未孵育：50%溶血为4.00～4.45g/L NaCl

37℃孵育24h：50%溶血为4.65～5.9g/L NaCl

3.临床意义：（1）脆性增加：遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血等；

（2）脆性减低：珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血等。

（三）自身溶血试验及纠正试验

1.原理：红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，以维持红细胞内的钠泵作用。病人红细胞无菌条件下在自身血浆中温育48小时，使ATP储备减少，钠泵作用减弱，导致溶血增强。在孵育过程中，分别加入葡萄糖和ATP作为纠正物，并以氯化钠溶液为对照，观察溶血是否能被纠正。

2.参考值：正常人红细胞经孵育48小时后，仅轻微溶血、溶血度<3.5%

加葡萄糖和加ATP孵育，溶血明显纠正，溶血度均<1%

3.临床意义：（1）遗传性球形细胞增多症时，孵育后溶血明显增强，加入葡萄糖及ATP后均得到明显纠正。

（2）Ⅰ型先天性非球形细胞性溶血性贫血（G6PD缺陷症）时自身溶血加重，加葡萄糖和ATP均可部分纠正。

（3）Ⅱ型先天性非球形细胞性溶血性贫血（丙酮酸激酶缺陷症）自身溶血明显增强，加葡萄糖不能纠正，加ATP才能纠正。

三、红细胞酶缺陷的检测

（一）高铁血红蛋白还原试验

1.原理：在被检血液中加入亚硝酸钠使血红蛋白变成棕色的高铁血红蛋白，当血液中有足量还原型辅酶Ⅱ（NADPH）时，棕色的高铁血红蛋白又被还原成亚铁型的血红蛋白。

2.参考值：高铁血红蛋白还原率>75%；高铁血红蛋白0.3～1.3g/L。

3.临床意义：减低-蚕豆病和伯氨喹型药物溶血性贫血病人由于G6PD缺陷，高铁血红蛋白还原率明显下降。

（二）氰化物-抗坏血酸试验

1.原理 ：抗坏血酸钠与HbO2反应产生H2O2，氰化钠能抑制过氧化氢酶使H2O2不被分解，于是H2O2与还原型谷胱甘肽（GSH）发生反应，产生氧化型谷胱甘肽（GSSG），NADPH使GSSG再还原为GSH。

如红细胞中催化NADPH形成的G6PD酶缺陷，则GSH产生减少，蓄积的H2O2会把亚铁型的HbO2氧化成棕色的高铁血红蛋白。

2.参考值：（1）正常人血液要在4小时以上才变成棕色；

（2）纯合子G6PD缺陷的血液变成棕色，在2小时内即变色，杂合子者要3～4小时变色。

（三）变性珠蛋白小体生成试验

1.原理 ：G6PD缺陷可致红细胞内的还原型谷胱甘肽（GSSG）含量减少，高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体（Heinz bodies）。

取G6PD缺陷者血液，然后加乙酰苯肼于被检血样及对照标本中，37℃温育2～4小时，推薄血片，用1%煌焦油蓝染色。计算含5个或更多珠蛋白小体的红细胞百分率。

2.参考值 <30%

3.临床意义：G6PD缺陷病、不稳定Hb、HbH病等Heinz bodies常高于45%。

（四）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验和活性测定

1.原理：G6PD使NADP还原成NADPH，后者在紫外线照射下会发出荧光。NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过单位时间生成NADPH的量来测定G6PD活性。

2.参考值：正常人有甚强荧光

3.临床意义：（1）G6PD缺陷者荧光很弱或无荧光；

（2）杂合子或某些G6PD变异体者则可能有轻到中度荧光。

（五）丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定

1.原理 ：在ADP存在条件下，PK催化烯醇式磷酸丙酮酸变为丙酮酸，在NADH存在情况下，丙酮酸被LDH作用转变成乳酸，此时有自发荧光能力的NADH变为NAD，荧光消失。

2.参考值：PK活性正常，荧光在20分钟内消失。酶活性（15.1±4.99）U/gHb。

3.临床意义：（1）PK严重缺陷（纯合子）荧光60分钟不消失

（2）杂合子者荧光25～60分钟消失

总结：

溶血性贫血（Hemolytic anemia ，HA)是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。

溶血筛查检测：血浆游离血红蛋白（血管内溶血↑，血管外溶血不增高）

血清结合珠蛋白（血管内溶血↓，肝脏疾病、传染性单核细胞增多症可减低；感染、创伤、 肿瘤可升高）

血浆高铁血红素清蛋白（阳性表示严重血管内凝血）

含铁血黄素尿试验（阳性表示慢性血管内溶血）

红细胞寿命测定（正常半衰期25-32天，HA时＜ 15天）

红细胞膜的缺陷：红细胞渗透脆性试验；红细胞孵育渗透脆性试验；溶血试验及纠正试验

红细胞酶的缺陷：高铁血红蛋白还原试验；氰化物-抗坏血酸试验；变性珠蛋白生成小体试验；葡萄糖6磷酸脱氢酶荧光斑点试验和活性测定；丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定

四、珠蛋白生成异常的检测

（一）血红蛋白电泳

1.原理：在一定的PH缓冲液中，缓冲液的PH大于Hb等电点，其带负电，在电场中向阳极移动；反之向阴极移动。

2.参考值：正常人的电泳图谱显示4条区带，最靠阳极端的为量多的HbA，其后为量少的HbA2，再后为两条量更少的红细胞内的非血红蛋白成分（NH1和NH2）。

3.临床意义：（1）HbA2增高 是诊断β轻型地中海贫血的重要依据

（2）HbA2减低 缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血HbA2减低

（二）胎儿血红蛋白酸洗脱试验

1.原理：HbF抗酸能力较HbA强。把经固定后的血涂片置酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色而呈鲜红色。

2.临床意义：（1）脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人小于1%

（2）地中海贫血病人轻型者（杂合子）仅少数红细胞呈阳性，重型者阳性红细胞明显增多

（三）胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验

1.原理 ：在碱性溶液中，HbF不易变性沉淀，其他Hb在碱性溶液中可变性被沉淀。测定其滤液中Hb含量，即HbF含量。

2.参考值：成人<2%。新生儿55%～85%，1岁左右同成人。

3.临床意义 ：β地中海贫血明显增高，重型者高达80%～90%。急性白血病、再生障碍性贫血、纯红白血病、淋巴瘤等也可轻度增高。

（四）HbA2定量测定

1.参考值：1%～3.2%

2.临床意义：同血红蛋白电泳

（五）限制性内切酶谱分析

原理：从白细胞、胎儿的绒毛或羊水细胞提取高分子量DNA，用适当的限制性内切酶降解。经琼脂糖电泳分级，用Southern印迹法把DNA转移到硝酸纤维素膜上，再与同位素标记的基因探针杂交后放射自显影。根据病人DNA限制性内切酶图谱的变化或限制性内切酶降解DNA片段长度的多态性，来分析是否存在珠蛋白基因的突变、缺失等缺陷。

五、自身免疫性溶血性贫血检测（大标题）

（一）抗球蛋白试验

1.原理 抗球蛋白抗体可与多个不完全抗体的Fc段相结合起链接或桥接作用，导致红细胞凝集可被观察到，称为抗球蛋白试验（Coombs test）阳性。

直接Coombs试验阳性说明红细胞表面已结合有不完全抗体。

间接Coombs试验阳性则说明病人血清中存在着不完全抗体。

2.参考值：直接、间接抗球蛋白均呈阴性反应。

3.临床意义：（1）阳性：新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎等。

（2）温抗体与冷抗体： AIHA大多属于温抗体型

（3）抗体亚型： AIHA大多为IgG型抗体

（4）间接Coombs试验：主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病、母体血清中不完全抗体的检测。

（二）冷凝集素试验

1.原理：冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可与自身红细胞、“O”型红细胞或与病人同型红细胞发生凝集，当温度增高时，凝集现象又消失。

2.参考值：效价<1∶40，反应最适温度为4℃。

3.临床意义：某些AIHA病人的冷凝集素效价很高，有的效价可达64000或更高。

（三）冷热溶血试验

1.原理：阵发性寒冷性血红蛋白尿症（PCH）病人的血清中有特殊溶血素，在0～4℃时，溶血素与红细胞结合并吸附补体，但不溶血，当升温至30～37℃则发生溶血。

2.参考值：阴性

3.临床意义：（1）阳性见于PCH。

（2）某些病毒感染如麻疹、流腮、水痘、传染性单个核细胞增多症也可有阳性反应。

六、阵发性睡眠性血红蛋白尿症有关检测（大标题）

（一）蔗糖溶血试验

1.原理：蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体与红细胞膜的结合，使PNH病人的红细胞膜上形成小孔，遂使蔗糖进入红细胞而导致溶血。

2.参考值：阴性

3.临床意义：（1）PNH常为阳性。

（2）轻度阳性亦可见于部分巨幼细胞贫血，AA，AIHA和遗传性球形细胞增多症。

（二）酸化溶血试验

1.原理：PNH病人的红细胞对补体敏感性增高，在酸化的血清中（pH6.6～6.8），经37℃孵育，会发生溶血。

2.参考值：阴性

3.临床意义：阳性主要见于PNH，某些AIHA发作严重时也可阳性。

（三）蛇毒因子溶血试验

蛇毒因子是以眼镜蛇毒中提取的一种分子量为144 000蛋白质，它能直接激活血清中的补体C3，通过旁路途径激活补体系统，使PNH的红细胞溶血。本试验为特异性PNH试验。

总结：

珠蛋白生成异常检测：血红蛋白电泳；胎儿血红蛋白酸洗脱试验；胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验；HbA2定量测定；限制性内切酶谱分析

自身免疫性溶血性贫血检测：抗球蛋白试验；冷凝集素试验；冷热溶血试验

阵发性睡眠性血红蛋白尿检测：蔗糖溶血试验；酸化溶血试验（Ham试验）；蛇毒因子溶血试验；CD55，CD59检测

第三节 骨髓细胞学检测

一、骨髓细胞学检测的临床应用

骨髓细胞形态学检查是通过观察骨髓涂片中细胞的形态以及细胞间的比例关系来检查骨髓细胞量和质的变化，是诊断造血系统疾病最常用的基本方法。

1.骨髓细胞学检测的临床应用

（1）诊断造血系统疾病：各种类型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、戈谢病、尼曼-匹克病等。

（2）辅助诊断某些疾病：恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等。

（3）提高某些疾病的诊断率：疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞等。

2.检查的适应证与禁忌证

（1）适应证：外周血细胞成分及形态异常；不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大；骨痛等

（2）禁忌证：出血性疾病、晚期妊娠的孕妇

二、骨髓细胞学检测的方法和内容

1.肉眼观察：染色正常、厚薄适当、尽可能有骨髓小粒的涂片

2.低倍镜下检查

（1）骨髓的取材、涂片、染色效果、细胞分布是否均匀

（2）估计骨髓有核细胞增生程度

（3）计数巨核细胞数目

（4）特殊细胞与其他：戈谢细胞、 Niemann-Pick细胞等

（5）血液寄生虫

骨髓有核细胞增生程度分级

增生程度

成熟红细胞∶有核细胞

有核细胞均数/高倍镜视野

常见病例

增生极度活跃

1∶1

>100

急慢性白血病

增生明显活跃

10∶1

50～100

急慢性白血病、增生性贫血

增生活跃

20∶1

20～50

正常骨髓象、增生性贫血

增生减低

50∶1

5～10

再生障碍性贫血

增生极度减低

200∶1

＜5

再生障碍性贫血

3.油浸镜检查

（1）选择染色良好、细胞分布均匀、形态展示清楚的髓膜体尾交界处观察200～500个细胞，并计算各类细胞的百分率

（2）仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化

4.骨髓象的分析与报告

（1）骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、各系细胞改变。

（2）巨核细胞单独计数并描述血小板分布状态。

三、血细胞发育过程中形态演变的一般规律

1.细胞体积

（1）胞体由大变小

（2）但巨核细胞体积通常由小变大，早幼粒细胞较原始粒细胞稍大

2.细胞质

（1）量：由少逐渐增多，但淋巴细胞变化不大。

（2）染色：由深蓝变浅染，甚至淡红，红细胞系最终变为橙红色。

（3）颗粒：从无颗粒→嗜天青颗粒→特异性颗粒；单核细胞类似。但幼红细胞胞质内无颗粒。

3.细胞核

（1）大小：由大变小，由规则变为不规则，甚至分叶，但巨核细胞核由小变大。

（2）染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙、致密或凝集成块，着色由浅变深。

（3）核仁：由有到无，经清晰、模糊不清至消失。

（4）核膜：由不明显变为明显。

4.细胞核/细胞质比例：由大变小；巨核细胞则相反。

各阶段粒细胞形态特点

原始粒细胞

早幼粒细胞

中幼粒细胞

晚幼粒细胞

杆状核粒细胞

分叶核粒细胞

胞体大小

11～18μm

12～22μm

10～18μm

10～16μm

10～15μm

10～15μm

胞体形态

圆形或类圆形

圆形或椭圆形

圆形

圆形

圆形

圆形

核形

圆形或类圆形

圆形或椭圆形，常偏一侧

椭圆形、一侧扁平或略凹陷

明显凹陷呈肾形、半月形等

呈带状、条状、枝杆状

分叶（2～5叶）

核仁

2～5个

常清楚

常无

无

无

无

染色质

细颗粒

开始聚集

聚集呈索块状

小块状

粗糙呈块状

粗块状

胞质量

较少

较多或多

多

多

多

多

颜色

蓝色或深蓝色

蓝色或深蓝色

蓝色或淡蓝色

淡蓝色

淡蓝色

淡蓝色

颗粒

无或有少许细颗粒

颗粒较多

出现中性颗粒

充满中性颗粒

充满中性颗粒

充满中性颗粒

粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别

非特异性颗粒

中性颗粒

嗜酸性颗粒

嗜碱性颗粒

大小

较中性颗粒粗大

大小不一

细小

大小一致

粗大

大小一致

最粗大

大小不一

形态

形态不一

细颗粒状

圆形

形态不一

颜色

紫红色

淡红或淡紫红色

橘红色

深紫红或深紫黑色

数量

少量或中等量

多

多

不一定、常不多

分布

分布不一、有时覆盖核上

均匀

均匀

分布不一、常覆盖在核上

各阶段红细胞形态特点

原始红细胞

早幼红细胞

中幼红细胞

晚红粒细胞

胞体大小

15～22μm

11～20μm

8～18μm

7～12μm

胞体形态

圆形或椭圆形，常有瘤状突起

圆形或椭圆形，可有瘤状突起

圆形

常为圆形

核形

圆形，常居中

圆形，常居中

圆形，常居中

圆形，居中或偏位

核仁

1～3个

模糊或无

无

无

染色质

颗粒状

粗颗粒状或小块

块状如车轮状，副染色质明显

固缩成团块状，副染色质可见或无

胞质量

较多

略增多

多

多

颜色

深蓝色、不透明，可有核周淡染区

深蓝色、不透明，可有核周淡染区

灰蓝、灰红色

浅红色或灰红色

颗粒

无

无

无

无

各阶段淋巴细胞形态特点

原始淋巴细胞

幼稚淋巴细胞

大淋巴细胞

小淋巴细胞

胞体大小

10～18μm

10～16μm

13～18μm

6～10μm

胞体形态

圆形或椭圆形

圆形或椭圆形

圆形或椭圆形

圆形或椭圆形

核形

圆形或椭圆形

圆形或椭圆形

椭圆形，常偏位

圆形、椭圆形或有小切迹

核仁

1～2个

模糊或无

无

无

染色质

颗粒状

较粗

紧密而均匀

块状，副染色质不明显

胞质量

少

少

较多

少或极少

颜色

蓝色

蓝色

清澈的淡蓝色

淡蓝色或深蓝色

颗粒

一般无

偶有少许紫红色颗粒

常有紫红色颗粒

常无颗粒

各阶段浆细胞形态特点

原始浆细胞

幼稚浆细胞

浆细胞

胞体大小

12～20μm

12～16μm

8～20μm

胞体形态

圆形或椭圆形

常椭圆形

常椭圆形

核形

圆形，核偏位

圆形，核偏位

圆形，核偏位

核仁

2～5个

模糊或无

无

染色质

粗颗粒状

较粗

块状，副染色质较明显

胞质量

多

多

丰富

颜色

深蓝色，核旁淡染区

深蓝色，核旁淡染区

常深蓝色，有时呈红色

颗粒

无

偶有少许紫红色颗粒

偶有少许紫红颗粒

空泡

可有

可有

明显

各阶段单核细胞形态特点

原始单核细胞

幼稚单核细胞

单核细胞

巨噬细胞

胞体大小

14～25μm

15～25μm

12～20μm

15～20μm

胞体形态

圆形或不规则，有时有伪足

圆形或不规则，有时有伪足

圆形或不规则，有时伪足

圆形或不规则，变异较大

核形

圆形或不规则，可折叠、扭曲

常不规则，呈扭曲、折叠状

不规则，常呈扭曲、折叠状或肾形、马蹄形等

圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位

核仁

常1个，大而清楚

有或无

无

有或无

染色质

纤细、疏松，呈细丝网状

开始聚集，呈丝网状

呈条索状、小块状

粗或疏松、淡染

胞质量

较多

较多

多

丰富

颜色

蓝色或灰蓝色

蓝色或灰蓝色

灰蓝色或略带红色

不透明灰蓝色或蓝色

颗粒

无或有少许细小颗粒

可见细小、粉尘样淡紫红色颗粒

可有细小、粉尘样颗粒

无或有少量颗粒

各阶段巨核细胞形态特点

原始巨核细胞

幼稚巨核细胞

颗粒型巨核细胞

产血小板型巨核细胞

裸核型巨核细胞

胞体大小

15～30μm

30～50μm

40～70μm

40～70μm

/

胞体形态

圆形或不规则形，常有指状突起

不规则形

不规则形

不规则形，胞膜不完整

/

核形

圆形、椭圆形或不规则形，1～2个核

不规则形

不规则形或分叶后重叠

不规则形或高度分叶但常层叠

不规则形或高度分叶但常层叠

核仁

2～3个，不清晰

常无

无

无

无

染色质

较细，排列紧密且分布不均匀

粗或小块状

呈粗块状或条状

呈块状或条状

呈块状或条状

胞质量

少

较丰富

极丰富

极丰富

无或有少许

颜色

深蓝色或蓝色

深蓝色或蓝色

淡蓝色

淡蓝色

/

颗粒

无

近核处少量嗜天青颗粒

充满大量细小紫红色颗粒

颗粒丰富，外侧有释放的血小板

/

其他

胞体周围常有血小板附着

胞体周围可有血小板附着

7.其他细胞

骨髓中还可以见到网状细胞、内皮细胞、纤维细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、破骨细胞及一些退化细胞，如Ferrata细胞（退化的未成熟中性粒细胞）。

第四节 血型鉴定与交叉配血试验

血型（blood group）：是人体血液的一种遗传性状，各种血液成分包括红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白在个体之间均具有抗原成分的差异，受独立的遗传基因控制。

一、红细胞血型系统

（一）ABO血型系统

1.ABO血型系统的抗原和抗体

血型

红细胞表面的抗原

血清中的抗体

A

A

抗B

B

B

抗A

AB

AB

无

O

无

抗A及抗B

2.ABO血型系统抗体

（1）天然抗体（IgM）、免疫性抗体（IgG）

（2）抗A和抗B，人在出生前尚未产生抗体，出生后3～6个月开始出现，青春期达高峰。

（3）A和B血型物质除存在于红细胞和其他组织细胞表面外，还广泛存在于体液和分泌液中，以唾液中含量最丰富，但脑脊液中则无。

2.ABO血型的亚型

（1）A亚型：A1和A2

A1亚型：红细胞上具有A1和A抗原，其血清中含有抗B抗体

A2亚型：红细胞上只有A抗原，其血清中除含抗B抗体外，尚可有少量的抗A1抗体

（2）AB型：A1B和A2B

A1B：红细胞上具有A1、A和B抗原，血清中无任何抗体

A2B：红细胞上具有A和B抗原，血清中虽多无任何抗体，但在约25%的A2B型人中含有抗A1抗体

（3）B亚型：B亚型不多见。

3.ABO血型鉴定和交叉配血试验

（1）ABO血型鉴定：ABO血型抗体能在生理盐水中与相应红细胞抗原结合而发生凝集反应

标准血清+被检者红细胞

标准红细胞+被检者血清

鉴定的血型

抗A血清

抗B

血清

抗AB血清

（O型血清）

A型红细胞

B型红细胞

O型红细胞

+

-

+

-

+

-

A型

-

+

+

+

-

-

B型

+

+

+

-

-

-

AB型

-

-

-

+

+

-

O型

（2）交叉配血试验：输血前必须进行交叉配血试验，其目的主要是进一步验证供者与受者的ABO血型鉴定是否正确，以避免血型鉴定错误导致输血后严重溶血反应。

交叉配血试验常采用试管法进行

受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管称为主侧

供血者血清加受血者红细胞相配的一管称为次侧

交叉配血的结果判断：

同型血：主侧管与次侧管均无凝集反应，表示配血完全相合，可以输血；不论何种原因导致主侧管有凝集时，则绝对不可输用。

异型血：主侧管无凝集及溶血，而次侧管出现凝集，但凝集较弱，效价<1∶200，可以试输少量（不超过200ml）该型血液。

配血方法的选择：

ABO血型系统

对无输血史及妊娠史者，可只作盐水介质凝集试验。

对有反复输血史及妊娠史者，则应作间接抗球蛋白配血法。

在48小时内输入5L或更多量的大量输血时，因需同时输入多名供血者的血液，因此除了进行受血者与各供血者的交叉配血外，还应坚持作供血者之间的交叉配血试验，只有相互交叉配合完全相合时才能输用。

4.ABO血型系统的临床意义

（1）在输血上的意义

输血在临床上的应用颇为广泛，如严重失血或某些手术时，输血常是治疗和抢救的重要措施

为防止输血反应必须坚持同型输血

（2）新生儿同种免疫溶血病

ABO溶血病多发生于母亲为O型而孕育的胎儿为A型或B型者占90%以上

免疫抗体是IgG，能通过胎盘进入胎儿体内，导致新生儿溶血病或流产

（3）ABO血型与器官移植