附件2：山东省教育基金会学生（教工）资助申请表
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山东省教育基金会学生( ( 教工) ) 资助申请表
申
报
人
情
况
姓
名 张三 性别 男 民族 汉族 照片 出生年月 1994.02.10 籍贯 山东省潍坊市临朐县 所在学校 潍坊医学院 身份证号 370700000000000000 年龄 22 学校地址 潍坊市潍城区宝通西街 7166 号 邮编 261053 学生填写 现学习阶段 A 大学（含高职、大专）B 高中（含职高、中专、中技）C 初中 D 小学 院系专业班级 临床医学院临床医学专业 2014 级 1 班 教工所在单位、职务
联系电话或其他联系方式 1357360000
家
庭
情
况（申请困难补助填写）
家庭所在地
省
市
县/区
村/街道
号 家庭年收入
元 人均年收入
家庭总人口
人 主要收入来源
家庭主 要成员
姓名 称 谓 年龄 工作单位和职业 联系电话
申请理由
所在学校意见：
资助金额：
联系电话：
负责人签名：
公章：
年
月
日 市教育局意见：
（此处高校不填）
公章：
年
月
日 山东省教育基金会意见：
负责人签名：
公章：
年
月
日 本表一式二份，报送单位留存一份，山东省教育基金会保存一份。
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