大学生放弃参保确认书
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大 学生放弃 参保确认书
（本专科生、非在职研究生适用）
本人
，身份证号
，现就读于
大学
学院
专业，学号
，已了解在校大学生参加城镇居民医疗保险相关政策。鉴于本人因
，决定放弃参加大学生城镇居民医疗保险，由此产生的一切后果（包括在校期间发生的全部医疗费用）由本人及家庭承担。
本人签字：
联系方式：
导师/辅导员签字：
联系方式：
学院副书记签字：
联系方式：
学院公章：
日期：
年
月
日
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