放射科不良事件分析讨论记录(5篇)

篇一：放射科不良事件分析讨论记录

　　放射科医疗不良事件分析与对策发表时间：2015-11-05T09:05:10.010Z来源：《医药前沿》2015年第27期供稿

　　作者：

　　雷正元[导读]泸州医学院附属医院人力资源部

　　及时对医疗不良事件进行总结分析，提出有针对性的改革方案，可降低医疗缺陷，保证医疗安全，进而维护患者利益。雷正元

　　（泸州医学院附属医院人力资源部646000）

　　【摘要】目的：探讨放射科医疗不良事件状况，分析原因，提出改进方案。方法：回顾性分析本院2011年10月～2013年12月发生的医疗不良事件109起，采用SH9分类法进行分级评价，分析事件类型。结果：治疗错误事件发生率（34.86%）＞设备使用事件发生率（24.77%）＞医患沟通事件发生率（21.10%）＞信息传递错误事件发生率（10.09%）＞医疗事故检查事件发生率（4.59%）＞其他事件发生率（2.75%）＞导管事件发生率（1.83%），Ⅲ级未造成后果事件发生率（75.23%）＞Ⅳ级隐患事件发生率（15.60%）＞Ⅰ级警告事件发生率（5.50%）＞Ⅱ级不良后果事件发生率（3.67%）。结论：放射科医疗不良事件的防控形势较为严峻，应当加强设备的日常维护，要求医师严格遵守规章制度，强化风险防范意识，提高责任心，转变理念，及时开展医患沟通和培训。

　　【关键词】放射科；医疗不良事件；对策

　　【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0384-02Analysisandcountermeasuresofmedicaladverseeventsindepartmentofradiology

　　【Abstract】ObjectiveToinvestigatesituationofmedicaladverseevents,analyzereasons,putforwardimprovementplan.Methods109medicaladverseeventsinhospitalfromOctober2011toDecember2013wereretrospectiveanalyzed.SH9classificationmethodwasusedtoclassificationevaluation.Eventtypeswereanalyzed.ResultsTreatmenterroreventrate(34.86%)>equipmentusingeventrate(24.77%)>doctor-patientcommunicationeventrate(21.10%)>informationtransmissionerroreventrate(10.09%)>medicalaccidentcheckeventrate(4.59%)>othereventrate(2.75%)>cathetereventrate(1.83%).GradeIIInoconsequenceseventrate(75.23%)>gradeIVhazardeventrate(15.6%)>gradeⅠwarningeventrate(5.50%)>gradeIIadverseoutcomeeventrate(3.67%).ConclusionPreventionandcontrolsituationofmedicaladverseeventsindepartmentofradiologyismoreserious,weshouldstrengthendailymaintenanceofequipment,requirephysicianstostrictlyabidebyrulesandregulations,strengthenriskpreventionawareness,enhancesenseofresponsibility,changeidea,timelycarryoutcommunicationandtrainingbetweendoctorsandpatients.

　　【Keywords】Departmentofradiology;Medicaladverseevents;Countermeasures

　　放射科是医院常规科室之一，承担着诸多项目的检查，具有工作量大、患者流动性强、岗位配合度高、工作范围广、大型设备集中等特点，这就增加了医疗不良事件的发生风险[1]。及时对医疗不良事件进行总结分析，提出有针对性的改革方案，可降低医疗缺陷，保证医疗安全，进而维护患者利益。此次研究对本院2011年10月～2013年12月发生的109起医疗不良事件进行了回顾性分析，现报告如下。

　　1.资料与方法

　　1.1资料

　　本院2011年10月～2013年12月发生的医疗不良事件109起，根据实际情况，可将医疗不良事件分为治疗错误事件、设备使用事件、医患沟通事件、信息传递错误事件、医疗事故检查事件、导管事件、其他事件，参考SH9分类法[2]，可将医疗不良事件分为Ⅰ级警告事件、Ⅱ级不良后果事件、Ⅲ级未造成后果事件、Ⅳ级隐患事件。

　　1.2统计学方法

　　数据资料用SPSS16.0软件进行统计学分析和处理，计数资料用率（%）表示和χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1放射科医疗不良事件类型分析

　　治疗错误事件发生率（34.86%）＞设备使用事件发生率（24.77%）＞医患沟通事件发生率（21.10%）＞信息传递错误事件发生率（10.09%）＞医疗事故检查事件发生率（4.59%）＞其他事件发生率（2.75%）＞导管事件发生率（1.83%），如表1所示。

　　表1放射科医疗不良事件类型分析（n=109）

　　注：与其他事件相比，*p＜0.05。

　　3.讨论

　　3.1原因分析

　　造成放射科医疗不良事件的原因有很多，分析如下：⑴查对制度的执行力不够。38起治疗错误事件均未严格执行审查制度，例如检查部位错误、检查参数错误、执行对象错误等，很多情况下，医护人员仅凭主观印象来执行操作，未对申请单进行审核，流于形式所致。⑵设备的日常维护不到位。27起设备使用事件，多为线路老化、设备部件松动、图像传输不畅、机架锁死、图像采集工作站故障等。⑶医患沟通不到位[3]。放射科不同于临床科室，缺乏医患沟通的相关知识，对其重视程度不够，23起医患沟通事件，主要表现为患者对预约程序不理解，医护人员对检查解释不清楚造成误会和言语冲突，患者有问题时医护人员未能给予良好解释，有时会引起矛盾冲突。⑷信息传递错误。医生开具申请单错误，目的不明确均是常见诱因。⑸阅片流程不规范。容易出现漏诊和误诊，给患者带来不必要的痛苦，还会损害科室和医院的名声。

　　3.2改进方案

　　针对上述分析原因，提出了相应的防控措施，具体如下：⑴建立培训机制。要加强医护人员的培训，严格落实医疗制度，首先要建立放射科的核心培训制度，尤其是查对制度，每次操作时，要仔细审核申请单，落实签字，注意姓名、性别、科室、床号、检查部位等信息，确定上述信息后，由诊断医师对报告内容进行签字，以防不良事件的发生，同时可建立奖惩制度，让大家能从心理正确对待。⑵加强设备的维护和保养。仪器设备是放射科的重要工具，确保设备运转正常，是放射科运转的前提，因而要定期对设备进行保养检测，注意保护工作环境，及时除尘，控制温度和湿度，严格规范仪器的操作，要按照说明书进行，要制定和逐步完善影像归档、通信系统网络使用制度，提前制定设备不良事件的应急预案，发生事故后能及时安抚患者，并迅速启用备用方案。⑶医患沟通的建立。要让医护人员掌握良好的沟通技巧，可提前进行相关培训，以提高沟通能力，对于醉酒、昏迷、精神异常的患者要选择合适的沟通对象和语言技巧，时刻反思自身的服务态度，努力转变自身的服务理念，提升主动服务的积极性，尽最大努力取得患者的理解和配合。⑷有效传递信息。放射科是临床申请单的执行部门，也是医生与患者的沟通桥梁和信息传递者，因而要加强医护人员的服务理念，强化责任意识，在实施检查前，一定要做好患者的病情观察，发现问题要及时汇报，与临床医生进行沟通，以降低信息传递错误的发生风险。可建立有效的信息反馈机制。⑸阅片流程的建立和完善。首先要规范病案的书写，同时加强病案的管理，有助于解决医患矛盾。需要医护人员具有高度的责任心，能够真实、准确、科学、及时的完成病例记录，要让其养成良好的工作习惯，能够有效阅片，避免误诊和漏诊的发生。落实签字审核制度，有疑点要及时开展讨论以解决。

　　【参考文献】

　　[1]林伟,鲍向红,罗小楠等.医疗纠纷的原因分析与防范措施[J].中国卫生质量管理,2011,18(4):46-47.

　　[2]魏斌,田卓平.医疗不良事件SH9分类法及其现实意义[J].中国医院,2011,15(1):44-45.

　　[3]王芙蓉,张云,苗志敏,等.医患沟通现状调查及改进对策[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):49-52.

篇二：放射科不良事件分析讨论记录

　　放射科不良事件的报告制度

　　为持续提高放射科的患者安全质量，根据卫生部提出的首要安全和《医院评审标准和细则》的具体要求，结合放射科实际，制定放射科不良事件报告制度，望科室人员遵照执行。

　　一、不良事件内容：

　　1、漏诊、误诊；2、漏摄；3、患者坠床或跌倒；4、摄错部位；5、打错片或对错片；6、摄错患者；7、漏诊；8、未按时间出报告引起纠纷；9、对患者及家属态度不佳，发生争吵；10、危急患者未按危急值报告制度处理；11、造影剂外渗或造影剂过敏；12、其它（如：摄片为废片，医生错开检查单而摄片技师未注意到或不提示等）

　　二、发生不良事件报告程序：

　　发生不良事件

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　　告知科室主任或副主任

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　　对不良事件进行评估

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　　视情节、重要性决定是否上报医务科——院长室

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　　记录不良事件发生情况——并妥善保管好记录资料

　　三、处罚：

　　1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚；

　　2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，酌情处罚；

　　3、不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，给予处罚；

　　4、不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，加重处罚。

　　四、奖励：

　　1、不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施，给予表扬；

　　2、不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事件平息，给予一定奖励。

　　五、汇总：

　　1.不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。

　　2、每年将典型的、有建设性的案例汇总后，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促进医疗质量的持续性改进。

篇三：放射科不良事件分析讨论记录篇四：放射科不良事件分析讨论记录

　　放射科不良事件分析讨论记录

　　一、事件背景

　　近年来，随着医疗技术的不断发展，放射科在诊断和治疗疾病中发挥着越来越重要的作用。然而，在放射科工作中，不良事件的发生也日益引起人们的关注。为了提高放射科服务质量，保障患者安全，我们对放射科近年来发生的不良事件进行分析和讨论，并提出相应的改进措施。

　　二、不良事件分析

　　1.事件类型：误诊和漏诊

　　误诊和漏诊是放射科最常见的不良事件。误诊可能导致患者接受不必要的治疗，而漏诊可能导致患者错过最佳治疗时机。分析原因，可能包括：

　　（1）医生对影像学表现的认识不足，对某些疾病的特征性影像学表现不够熟悉。

　　（2）检查设备性能不稳定，导致影像质量不佳，影响诊断。

　　（3）医生在诊断过程中，未能充分沟通患者病史和临床表现，导致判断失误。

　　2.事件类型：辐射损伤

　　辐射损伤是放射科工作中另一个重要的问题。长时间或过量暴露于放射线，可能导致患者和医护人员出现不同程度的辐射损伤。分析原因，可能包括：

　　（1）放射科工作人员对辐射防护知识掌握不足，未能严格执行辐射防护措施。

　　（2）检查设备故障或维护不当，导致放射线剂量不稳定。

　　（3）患者在检查过程中，未能遵循医生指导，如婴幼儿、孕妇等特殊人群未采取相应防护措施。

　　3.事件类型：检查流程不规范

　　检查流程不规范可能导致患者等待时间过长，影响患者就诊体验。分析原因，可能包括：

　　（1）预约系统不完善，导致患者预约混乱。

　　（2）医护人员工作态度不端正，导致检查流程拖延。

　　（3）科室间沟通不畅，导致患者就诊信息传递不及时。

　　三、改进措施

　　1.提高医生专业素质

　　（1）加强医生对影像学知识的学习，定期组织专业培训和学术交流。

　　（2）建立病例讨论制度，提高医生对复杂、疑难病例的诊断能力。

　　2.加强设备维护和管理

　　（1）定期对检查设备进行性能检测和维护，确保设备稳定运行。

　　（2）加强对放射线剂量的监测，确保患者和医护人员的安全。

　　3.完善检查流程

　　（1）优化预约系统，合理安排患者就诊时间。

　　（2）加强医护人员工作态度教育，提高工作效率。

　　（3）加强科室间沟通，确保患者就诊信息畅通。

　　4.加强辐射防护

　　（1）加强放射科工作人员辐射防护知识培训，提高防护意识。

　　（2）对特殊人群进行检查时，采取相应的辐射防护措施。

　　四、总结

　　放射科不良事件的发生对患者安全和医疗质量造成严重影响。通过本次分析和讨论，我们认识到放射科工作中存在的问题，并采取相应改进措施。在今后的工作

　　中，我们将持续关注放射科不良事件，不断提高放射科服务质量，保障患者安全。

篇五：放射科不良事件分析讨论记录

　　放射科常见的不良事件

　　1、医用X线胶片处理装置

　　X光片显示发灰、发黑、影像不清

　　2、医用X线影像系统及成像器件

　　无法显影

　　3、X射线计算机断层摄影设备（CT）

　　开机故障：出现伪影；检查结果错误；死机

　　4、X射线治疗设备

　　启动故障；显示屏显示异常；治疗中断；暗盒不能正常识别

　　5、X射线诊断设备及高压发生装置

　　显示故障：X光片卡住；不能正常点片；吊塔钢丝绳断裂；探测器异常旋转；电机保险烧坏；底轮脱落

　　6、X射线手术影像设备

　　DR检查中断

　　7、X线机配套用患者或部件支撑装置（电动）

　　推注压力异常导致界面经常重新启动；推杆不能正常运动；连接线断裂