重大疾病救助金申请书
重大疾病救助金申请书
单位名称
保 障 期
所 属 区县（产业）
会员姓名 （本人签字）
性别
年龄
身份证号码
联系电话
开户银行
银行卡号
诊疗医院
病
因
申领 重大疾病 救助金所需资料：
1.救助金申请书；
2.会员本人身份证正反面复印件； 3.会员本人银行卡复印件； 4.病理检查报告（恶性肿瘤）,各项医疗记录（手术记录、放化疗记录或透析清单等）； 5.出院记录；
6.重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表（加盖医保结算专用章）；
7.住院医药费专用收据（加盖医院收费专用章）。
单位经办人：
联系电话：
单位盖章：
单位工会或
行政负责人：
年
月
日 注意事项：
1、系统申报必须原件或者复印件加盖单位鲜章，彩色图片上传； 2、当网上办理流程显示“等待邮寄资料”后，请将所有纸质材料复印件（加盖单位鲜章）邮寄到办事处。
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