食品生产加工小作坊生产许可申请书

　附表 1：

　 食品生产加工小作坊生产许可申请书

　 □ 首次 □ 变更 □ 延续 □ 补领

　 申请人名称：

　（签字或盖章）

　申请日期：年月日

　声明

　 按照《XX 省食品安全条例》及《XX 省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

　特此声明。

　（签字或盖章）

　 年

　月

　日

　 一、申请人基本情况

　申请人名称

　经营者（负责人）姓名

　食品生产加工小作坊生产许可证编号 （变更、延续申请时填写）

　营业执照注册号

　社会信用代码 （身份证号码）

　住所（经营场所）

　生产加工地址

　联 系 人

　联系电话

　传

　真

　电子邮件

　变更事项 或 补领原因

　（变更、延续、补领申请时填写）

　备

　注

　 二、经营者( ( 负责人) ) 及主要从业人员

　序号 姓名 身份证号 岗位及职务 文化程度、专业

　三、 产品信息表

　（ 具体填写参照《食品分类目录》）

　序号 食品类别 类别编号

　类别名称 品种明细

　 四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号

　用途 数量