三级质控护理质量改进记录表(3篇)

篇一：三级质控护理质量改进记录表

　　护理质量检查表

　　目

　　录

　　第一部分

　　护理质量评价指标及计算方法

　　1.护理质量评价指标及计算方法

　　第二部分

　　护理质量检查表

　　1.三级质控护理质量改进记录表

　　2.二级质控护理质量改进记录表

　　3.二级质控护理质量检查汇总表

　　4.一级质控护理质量改进记录表

　　（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）

　　（2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用）

　　（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）

　　（4）一级质控护理质量改进记录表（病房用）

　　第三部分

　　各项护理质量考核评分标准

　　1.普通病区管理质量考核评分标准

　　2.分级护理质量考核评分标准

　　2.1特级护理质量考核评分标准

　　护理质量检查表

　　2.2一级护理质量考核评分标准

　　2.3二级护理质量考核评分标准

　　2.4三级护理质量考核评分标准

　　3.急救物品管理质量考核评分标准

　　4.护理文书书写质量考核评分标准

　　5.消毒隔离质量考核评分标准

　　6.消毒供应室工作质量考核评分标准

　　7手术室工作质量考核评分标准

　　8.ICU工作质量考核评分标准

　　9.急诊室工作质量考核评分标准

　　10门诊部工作质量考核评分标准

　　11.输液室、注射室工作质量考核评分标准

　　12.抽血室工作质量考核评分标准

　　13.血透室工作质量考核评分标准

　　14.产房工作质量考核评分标准

　　15.新生儿病房工作质量考核评分标准

　　16.节假日前护理安全检查评分标准

　　17.夜班护士工作质量考核标准

　　护理质量检查表

　　第四部分

　　患者对护理工作xx调查表

　　1、患者对护理工作xx调查表

　　第一部分

　　护理质量评价指标及计算方法

　　1.护理质量评价指标及计算方法

　　序号

　　指标项目

　　病区管理质量(标准分100分合格分≥90分)

　　计算方法

　　病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％

　　合格率

　　说明

　　包括：①护士管理

　　②病区环境管理

　　③物品的管理

　　④护理安全管理

　　随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物

　　1100%

　　2急救物品质量(标准分急救物品完好率=急救物品合100分、合格分≥95分，格件数/急救物品总件数×其中急救物品完好率100％

　　100%

　　护理质量检查表

　　100%）

　　3特、一级护理合格率=特、一分级护理质量（标准分级护理考核合格患者数/特、100分、合格分≥80分，一级护理考核患者总数×其中特、一级护理合格率100％

　　≥90%）

　　90%

　　1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率

　　2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率

　　3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因

　　1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率

　　2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者

　　3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整

　　4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因

　　4基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现

　　(基础护理标准分40分、合格分≥36分，基础护理合格率≥100%）

　　基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％

　　100%5消毒隔离质量(标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%)

　　一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％

　　常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％

　　100%随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求

　　6护理文书书写质量(标准分100分合格分≥80分)

　　护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％

　　常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品

　　每个病区抽查病历3本：其中体温单3份、危重患者护理记录单1份、一般患者护≥95%

　　理记录单2份、医嘱单3份

　　若无危重患者改查一般患者护理记录单

　　100%随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求

　　消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95护理质量检查表

　　分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%)

　　消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%)护理技术操作合格率

　　（合格分为90分）

　　护理理论考试合格率（合格分为80分）

　　年护理事故发生次数

　　年压疮发生次数

　　总件数×100％

　　处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％

　　护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％

　　护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％

　　898%随机抽查器械包3个

　　9100%随机抽查护理操作

　　笔试、口试等

　　除特殊情况外、但需通过备案、论证

　　101112100%0第二部分

　　护理质量检查表

　　1.三级质控护理质量改进记录表

　　病区：

　　护理质量检查表

　　病区存在问题：

　　原因分析：

　　改进措施

　　检查落实情况：

　　签字

　　时间

　　年

　　月

　　日

　　护理部评估改正情况：

　　签字

　　时间

　　年

　　月

　　日

　　2.二级质控护理质量改进记录表

　　科室：项目：

　　护理质量检查表

　　存在问题：

　　检查人：

　　____年__月__日

　　原因分析：

　　改进措施：

　　护士长

　　____年__月__日

　　质量改进效果评价：

　　科

　　质控组

　　护理质量检查表

　　____年__月__日

　　注：1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长

　　2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施

　　3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况

　　3.二级质控护理质量检查汇总表

　　检查人员检查时间20____年__月__日

　　项病房管理

　　分级护理

　　存在问题

　　得分

　　护理文件

　　存在问题

　　得分

　　急救物品

　　存在得问题

　　分

　　消毒隔离

　　存在问题

　　得分

　　技术操作

　　存在问题

　　得分

　　针对问题

　　存在问题

　　得分

　　科室

　　存在问题

　　得分

　　护理质量检查表

　　备注：1.存在问题项目拦内写“有”“无”

　　2.“有”详见

　　科二级质控护理质量改进反馈单

　　4.1一级质控护理质量改进记录表（特殊区域）

　　科室：____年__月__日

　　项目

　　分值

　　区域管理

　　分

　　病情掌握

　　分

　　安全管理

　　分

　　消毒隔离

　　分

　　急救物品

　　分

　　护理文书

　　10分

　　技术操作

　　100分

　　检查项目

　　存在问题

　　检查者签名

　　时间

　　护理质量检查表

　　本

　　月

　　小

　　结

　　主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：

　　质量改进效果评价：

　　科护士长签名：

　　注：护士长组织每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理。病情掌握的检查包括：病情掌握和导管护理

　　级质控护理质量改进记录表（供应室）

　　科室：____年__月__日

　　项目

　　分值

　　区域管理

　　（1）

　　40分

　　区域管理

　　（2）

　　45分

　　安全管理

　　15分

　　技术操作

　　100分

　　检查项目

　　存在问题

　　检查者签名

　　时间

　　护理质量检查表

　　本

　　月

　　小

　　结

　　主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：

　　质量改进效果评价：

　　科护士长签名：

　　注：护士长每半月检查1次，区域管理（1）包括：护士管理、环境管理、物品管理、下收下送，区域管理（2）包括：污染区、包装区、无菌区的管理

　　4.3一级质控护理质量改进记录表（门诊）

　　护理质量检查表

　　科室：____年__月__日

　　项目

　　分值

　　区域管理

　　分

　　安全管理

　　分

　　消毒隔离

　　分

　　急救物品

　　分

　　技术操作

　　100分

　　检查项目

　　存在问题

　　检查者签名

　　时间

　　本

　　月

　　小

　　结

　　主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：

　　质量改进效果评价：：

　　科护士长签名：

　　护理质量检查表

　　注：护士长组织一级质控组每半月检查1次，区域管理检查包括：护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理

　　4.4一级质控护理质量改进记录表（病房）

　　科室：____年__月__日

　　项目

　　分值

　　月合格率

　　病房管理

　　消毒隔离

　　急救物品

　　分级护理

　　基础护理

　　护理文书

　　技术操作

　　时间

　　检查项目

　　检查情况

　　检查者签名

　　.

　　主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：

　　本

　　月

　　小

　　结

　　护理质量检查表

　　质量改进效果评价：

　　科护士长签名：

　　注：护士长组织一级质控组每半月检查1次

　　第三部分

　　各项质量考核评分标准

　　1.普通病区管理质量考核评分标准（标准分100分）

　　项目

　　标准分值

　　10检查

　　方法

　　查排班

　　基本要求

　　1．

　　排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位

　　2．

　　严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

　　3．

　　有紧急状态下护士调配预案

　　评分标准

　　脱岗扣5分。一项不合要求扣2分

　　一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分

　　一项不符合要求扣1分

　　护士管理10分

　　4．

　　护士仪表、行为符合要求

　　5．

　　护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉

　　抽查

　　6．

　　护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

　　护士

　　7．

　　各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓

　　30现场

　　1．

　　各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有检查

　　序，保持整洁，有标识

　　抽查患者2人

　　2．

　　信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法

　　病

　　区

　　环

　　境管理30分

　　3．

　　推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范

　　现场

　　4．

　　病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，检查

　　开、关门轻

　　5．

　　窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

　　查资料

　　6．

　　有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）

　　护理质量检查表

　　1．

　　各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程

　　2．

　　药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、放现场

　　射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜物检查

　　清洁，高危药品有醒目标识

　　品

　　303．

　　药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显

　　管

　　理30分

　　查记

　　录本

　　现场检查

　　304．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每

　　班清点，帐物相符，签全名

　　8．

　　危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置

　　6．冰箱清洁，物品放置有序

　　一项不符合要求扣1分

　　一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分

　　一项不符合要求扣1分

　　一项不符合要求扣1分

　　抽查

　　1．

　　严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班

　　护士

　　2．

　　结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位

　　3．

　　认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次

　　查记

　　录本

　　4．

　　输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录

　　抽查5．

　　输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配

　　液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输3个液滴速符合要求

　　患者

　　现场

　　查看

　　查资料，抽查护士2人2项

　　6．

　　有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个

　　7．

　　药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

　　8．患者不在病房未能注射、发药有警示标志

　　9．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

　　10．危重患者的转科交接有交接记录

　　11．危重患者转运及外出检查有医务人员护送

　　12．科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序

　　13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）

　　护理安全管理30分

　　查记

　　14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改

　　录本

　　进措施。每月有差错情况记录

　　查工1５．工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，休会有处理、落实措施

　　本及询问患者

　　查记录，提问质控员

　　1６．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次

　　护理质量检查表

　　注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历

　　2.分级护理质量考核评分标准

　　2.1特级护理质量考核评分标准

　　（标准分100分）

　　项

　　目

　　标准

　　分值

　　5检查

　　方法

　　现场

　　查看

　　抽查护士、患者各项1人

　　现场

　　检查

　　查护理记录

　　基本要求

　　1.

　　一览表、床头牌标记齐全

　　、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理

　　2.

　　护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

　　3.

　　床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

　　4.

　　护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理

　　评分标准

　　一项不符扣1分，查排班无专人负责扣5分

　　一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

　　病情观察30分

　　1555一项不符各扣1分

　　一项不符各扣1分

　　护理质量检查表

　　查看患者

　　10专科护理30分

　　现场检查并抽查护士1人

　　1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

　　2．患者能按时服用药物

　　3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时

　　4．各种治疗工作到位

　　5．根据病情备齐急救药品、器材

　　6．

　　熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

　　一项不符扣2分

　　7查看患者

　　3基础护理

　　落实40分

　　2010107．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

　　8.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换

　　9.

　　护士知晓管道护理的相关知识

　　抽查护士

　　10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施

　　1．床单位整洁、干燥

　　2．衣裤整洁

　　查看患3．指（趾）甲短、清洁无污垢

　　者

　　4．头发清洁、胡须短

　　5．皮肤、口腔清洁无异味

　　6．及时协助患者进食、服药

　　查看患7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

　　者及记8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、录

　　坠床、压疮（通过论证、备案者除外）

　　查看患9．做好压疮预防护理，护理措施妥当

　　者及记10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

　　录

　　未备或不适用扣5分，不齐全扣3分

　　不能识别故障或不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分

　　导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分

　　一项不符扣2分

　　一项不符合要求扣2分

　　一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分

　　一项不符扣2分

　　2.2一级护理质量考核评分标准

　　（标准分100分）

　　项

　　目

　　标准

　　分值

　　5病情观察30分

　　检查

　　方法

　　现场

　　查看

　　抽查护士、患者1人

　　基本要求

　　评分标准

　　1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、一项不符扣1分

　　诊断、医嘱相符

　　2．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

　　3．交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

　　15一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

　　一项不符各扣1分

　　5现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　查护理记5录

　　4．观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名

　　一项不符各扣1分

　　一项不符扣2分

　　10查看患者

　　1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

　　2．患者能按时服用药物

　　3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时

　　4．各种治疗工作到位

　　现场检查并抽查护士

　　5．按病情需要，配备急救用物

　　专科护理30分

　　555520基础护理

　　40分

　　1010未配备或不齐全扣5分

　　6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操不能识别故障或作规程、识别故障并能及时处理

　　不掌握操作规程扣5分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分

　　查看患者

　　7.

　　特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

　　导管脱落不得分。8．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、其他一项不符合观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

　　要求扣1分

　　抽查护士

　　9．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措

　　一项不符扣2分

　　施

　　1．床单位整洁、干燥

　　2．衣裤整洁

　　查看患者

　　3．指（趾）甲短、清洁无污垢

　　一项不符合要求4．头发清洁、胡须短

　　扣2分

　　5．皮肤、口腔清洁无异味

　　6．及时协助患者进食、服药

　　7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

　　发生烫伤、压疮、8．不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床不得分，一项

　　坠床、压疮（通过论证、备案者除外）

　　不符扣2分，未介

　　9．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，绍一项扣1分，患查看患者患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复者不知晓扣0．5及记录

　　的方法，患者知晓

　　分

　　10．做好压疮预防护理，护理措施妥当

　　一项不符扣1分

　　11．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

　　2.3二级护理质量考核评分标准

　　（标准分100分）

　　项

　　目

　　病情标准

　　分值

　　5检查

　　方法

　　现场

　　查看

　　基本要求

　　1．

　　一览表、床头牌标记齐全

　　、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符

　　评分标准

　　一项不符扣1分

　　护理质量检查表

　　观

　　2．

　　护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和察抽查护体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理3015士、患者

　　状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意分

　　事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

　　现场

　　3．

　　床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

　　5检查

　　5查护理

　　记录

　　4．

　　注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名

　　一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

　　一项不符各扣1分

　　一项不符各扣1分，一项不符扣2分

　　专科护理30分

　　151．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求

　　相符

　　查看患者

　　2．指导患者按时服用药物

　　3．各种治疗按时、准确

　　10515查看患者

　　4．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、导管脱落不得分。观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

　　其他一项不符合要求扣1分

　　抽查护士

　　5．掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措一项不符扣2分

　　施

　　1．床单位整洁、干燥

　　2．衣裤整洁

　　查看患者

　　3．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子

　　一项不符合要求扣2分

　　4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味

　　查看患者及记录

　　查看患者1人及记录

　　查看患者及记录

　　查看患者及记录

　　5．帮助和指导患者在床上或室内适当活动

　　6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

　　7．根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）

　　8．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士

　　一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分

　　一项不符合要求扣1分

　　基础护理

　　40分

　　55109．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，未介绍一项扣1分，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康患者不知晓扣0．5复的方法，患者知晓

　　分

　　10．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等

　　一项不符合要求扣1分

　　2.4三级护理质量考核评分标准

　　（标准分100分）

　　护理质量检查表

　　项

　　目

　　标准

　　分值

　　5观

　　察

　　与

　　治

　　疗

　　45分

　　10检查

　　方法

　　现场

　　查看

　　查看

　　患者

　　抽查护士、患者

　　基本要求

　　1．一览表、床头牌标记齐全

　　、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符

　　2．注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理

　　3．护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

　　4．指导患者按时服药

　　5．各种治疗按时、准确

　　1．

　　输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

　　2．

　　掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

　　1．保持个人床单位清洁、整齐

　　2．督促病员做好日常护理

　　3．指导患者遵守院规，保证休息

　　4．做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士

　　评分标准

　　一项不符扣1分

　　一项不符扣3分

　　一项不符各扣2分，一项不全扣1分

　　2010专科护理15分

　　查看

　　患者

　　查看

　　患者

　　一项不符合要求扣2分

　　一项不符合要求扣2分

　　1510基础护理

　　40分

　　查看

　　患者

　　查看患者及记录

　　查看患者及记录

　　查看患者及记录

　　一项不符合要求扣3分

　　一项不符合要求扣1分

　　10105．提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，一项不符合要求扣患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康1分

　　复的方法，患者知晓

　　6．做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等

　　一项不符合要求扣1分

　　注：

　　一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）

　　1、特、一级护理标准分100分，合格分80分；基础护理标准分40分，合格分36分

　　2、一级质控检查：病区抽查5例特、一级护理患者，按月计算合格率

　　护理质量检查表

　　3、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率

　　4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因

　　二、基础护理合格率：

　　1、基础护理总分40分，合格分36分

　　2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率

　　3、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，1例二级护理患者、3例三级护理患者

　　4、各级护理级别患者不xx时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者计算

　　5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题

　　护理质量检查表

　　3.急救物品管理质量考核评分标准

　　（标准分100分）

　　项目

　　标准分值

　　检查

　　方法

　　基本要求

　　评分标准

　　护理质量检查表

　　现场

　　20检查

　　总

　　要

　　求

　　25分

　　51．

　　物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，2．

　　保持急救物品完好率100％

　　3.

　　物品放置整齐、清洁

　　4．封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核一项不符合要求扣2分，急救物品完好率不达标扣20分

　　查看

　　记录

　　对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一

　　次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记

　　录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、一项不符合要求扣1分

　　器械一次,并有记录

　　5．非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符

　　1．

　　备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手

　　2．

　　对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书

　　3．

　　呼吸机完好处于备用状态

　　4．简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用

　　1．

　　备用物品齐全、处于完好状态

　　2．

　　吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管

　　3．

　　中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书

　　3．使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用

　　1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）

　　2．抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接

　　一项不符合要求扣2分

　　供

　　氧

　　装

　　置

　　25分

　　吸

　　引

　　装

　　置

　　25分

　　抢

　　救

　　车

　　25分

　　25现场

　　检查

　　25现场

　　检查

　　一项不符合要求扣2分

　　25现场

　　检查

　　一项不符合要求扣2分

　　现场抽查：药品件，器械件，用物.计算完好率＝％

　　4.护理文书书写质量考核评分标准

　　护理质量检查表

　　（标准分100分）

　　项目

　　书写总要求20分

　　体

　　温

　　单

　　30分

　　医

　　嘱

　　单

　　20分

　　一般患者护理记录

　　30分

　　分值

　　20检查

　　方法

　　查病历

　　基本要求

　　1．

　　外观整洁、无破损

　　2．

　　字迹清楚可辨、无涂改

　　3．

　　使用医学术语

　　4．

　　按《护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写

　　5．

　　楣栏及尾栏填写完整

　　6．

　　记录内容客观、真实、及时、准确，完整

　　7．

　　书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处

　　1．

　　入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确

　　2．

　　按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰

　　3．

　　高热采取降温措施后有体温变化的标志

　　4．

　　按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏

　　5．

　　药物过敏栏内填写符合要求

　　1处不符合要求扣1分

　　评分标准

　　1处不符合要求扣1分

　　3查病历

　　1处不符合要求扣1分

　　21．

　　及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分

　　钟

　　查病历

　　2．

　　医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写

　　查病历，并到患者床前了解病情

　　1．

　　用中文、医学术语，通用的外文缩写

　　2．

　　按规范书写日期、时间

　　3．

　　按时按要求完成记录

　　4．

　　病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行

　　5．

　　根据医嘱要求及时、详细记录出入量

　　6．

　　护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符

　　7．

　　患者不在病房或外出回院有护理记录

　　8．

　　发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录

　　9．

　　出院当天有出院记录

　　31处不符合要求扣1分；

　　记录频次未按要求，记录少1次扣5分；

　　有措施无效果描述1次扣1分

　　1．

　　手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺

　　手

　　术2．

　　填写器械敷料数字后无修改

　　查病历

　　3．

　　无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗护

　　理器具的标识粘贴在手术同意书背面

　　100记4．

　　清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师录

　　共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签100名

　　分

　　5．

　　记录术中出现的特殊情况及处理经过

　　6．

　　器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名

　　1处不符合要求扣1分

　　1处不符合要求扣5分

　　护理质量检查表

　　5.消毒隔离质量考核评分标准

　　（标准分100分）

　　分项值目

　　标准

　　10无菌

　　操10作

　　25分

　　5检查

　　方法

　　基本要求

　　评分标准

　　一项不符合要求扣1分

　　一项不符合要求扣1分

　　无菌

　　物品

　　35管理

　　35分

　　消毒隔离

　　40521.

　　无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

　　2.

　　掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　3.

　　做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒

　　4.

　　注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一现场

　　用

　　检查

　　5.

　　抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

　　6．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开检查

　　放置，治疗车进病房备快速手消毒剂

　　治疗车

　　7．各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程

　　1．

　　无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　2．

　　无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　3．

　　无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　现场

　　4．

　　碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　检查

　　5．

　　无菌敷料罐每天更换并灭菌

　　6．

　　储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时

　　7．

　　一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

　　8．

　　无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　1．

　　治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚

　　现场检查

　　2．

　　污被、污物入袋放置，不落地

　　3．

　　护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求

　　4．

　　床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、查床单元

　　椅子

　　抽查

　　护士

　　一项不符合要求扣1分

　　一项不符合要求扣1分

　　一项不符合要求扣1分

　　一项不符合要求扣1分

　　护理质量检查表

　　分

　　335．

　　特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理

　　6．

　　吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒

　　7．

　　面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管现场检查

　　每周清洁、消毒一次

　　8．

　　治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁

　　9．

　　各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求

　　10．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管

　　理

　　一项不符合要求扣1分

　　6．消毒供应室工作质量考核评分标准

　　(标准分100分)项标准检查方法

　　目

　　分值

　　护士管理

　　5分

　　查排班

　　1．

　　排班按需求，坚守岗位

　　2．

　　有紧急状态下护士调配预案

　　抽查

　　护士

　　现场

　　检查

　　基本要求

　　评分标准

　　排班不合理或脱岗扣5分

　　3．

　　护士仪表、行为符合要求

　　4．

　　污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、一项不符合要求扣戴防水手套、穿防水鞋

　　1分，投诉经查实5．

　　进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩

　　一次扣3分

　　6．

　　态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天

　　1．

　　室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显

　　2．

　　工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流一项不符合要求扣水作业，人流、物流不交叉，不逆行

　　1分

　　3．

　　送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次

　　4．

　　设收发两个窗口

　　1．

　　贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录

　　2．

　　各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录

　　3．

　　各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，一项不符合要求扣保持整洁

　　1分

　　1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在

　　密闭专用容器或袋装，注明污染标记

　　2．回收的污染物品进行分类、清点并有记录

　　一项不符合要求扣3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行

　　1分

　　环境管10理10分

　　物品管10理10分

　　污染15区15现场

　　检查

　　现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　分

　　4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上

　　5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理

　　包现场检查装待灭菌物区

　　15品3包

　　15分

　　1．

　　器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整

　　2．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%

　　①物品洁净干燥、无破损

　　一项不符合要求扣

　　②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、、重量、松紧度符合包装要求

　　1分

　　（脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm，下排式灭菌包的体积≤

　　30cm×30cm×25cm）；金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg）

　　③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗

　　④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲

　　1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变

　　2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无一项不符合要求扣过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对1分

　　者、化学指示胶带（封在开口处）。

　　无菌区1515分

　　下收

　　下送1010分

　　现场

　　检查

　　查实物

　　3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期

　　现场

　　检查

　　1．专人、专车收送物品，洁污分开

　　2．下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒

　　3．物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录

　　4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要

　　一项不符合要求扣1分

　　安全管20理2现场

　　检查

　　1．

　　质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月

　　召开质量分析

　　会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有

　　记录

　　2．

　　制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规一项不符合要求扣程执行

　　1分

　　3．

　　压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格

　　4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。

　　（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）

　　5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，一项不符合要求扣（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）

　　2分

　　抽查

　　护士

　　护理质量检查表

　　7.手术室工作质量考核评分标准

　　(标准分100分)

　　项标准目

　　分值

　　护士管理5分

　　检查

　　方法

　　基本要求

　　评分标准

　　1．

　　排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例

　　查排班抽2．

　　护士仪表、行为符合要求

　　脱岗扣5分，一项查护士

　　3．

　　入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大不符合要求扣15衣

　　分，患者及医生有4．

　　护士态度热情，礼貌待人

　　不满意扣3分

　　5．

　　护士不打私人电话聊天

　　6．

　　有紧急状态下科室护士调配预案

　　现查

　　抽查

　　1．

　　布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能

　　2．

　　设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室

　　入口处

　　一项不符合要求3．

　　手术间的门在工作期间保持在关闭状态

　　扣1分

　　4．

　　有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确

　　5．

　　手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显

　　6．

　　接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁

　　7．

　　做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

　　1．

　　各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程

　　2．

　　物品分类放置有序，保持整洁，有标识

　　一项不符合要求3．

　　药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，扣1分

　　定期清点，无过期变质

　　4．

　　冰箱清洁，物品放置有序

　　环境管理10分

　　物品药品10管理10分

　　现场

　　抽查

　　护理质量检查表

　　现场

　　抽查

　　护19理安全管理301.

　　严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理

　　制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范

　　制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规

　　程

　　2.

　　严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求

　　3.

　　患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建

　　立得当合理

　　4．

　　结合岗位落实查对制度到位

　　5．

　　手术护理记录完整

　　6．

　　术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器

　　械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名

　　一项不符合要求7．

　　病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失

　　扣1分

　　8．

　　输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份

　　9．

　　有输血登记本，输血患者有记录

　　10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名

　　11．根据手术室环境特点设立警示标志

　　12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适

　　13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

　　14．质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录

　　15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术

　　未访视扣5分，不后心理护理

　　达标扣3分

　　16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求

　　17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失一项不符合要求火、停水、停电等）

　　扣1分

　　一、总要求

　　1．

　　物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持一项不符合要求急救物品完好率100％

　　扣1分

　　2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名

　　3．

　　物品放置整齐、清洁

　　二、抢救物资

　　1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用

　　2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用

　　3、应急灯、电筒、电插板齐备适用

　　专科手术包齐备适用

　　5现场

　　抽查

　　现场

　　抽查

　　现场

　　抽查

　　66急救物品25分

　　用物不全不适用一项扣2分

　　过期、不适用扣4分

　　一项不符合要求扣1分

　　三、抢救车（盘）：

　　1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用

　　2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符

　　护理质量检查表

　　抽查

　　5护士

　　现场

　　抽查

　　1．

　　掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　一项不符合要求2．

　　护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作扣1分

　　符合要求

　　3．

　　手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

　　4．

　　处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置

　　5．

　　各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　6．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　7．

　　无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时

　　一项不符合要求9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　扣1分

　　10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

　　11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地

　　14．手术后器械的清洁符合规范

　　15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求

　　16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒

　　17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　18．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价

　　消毒隔离2015分

　　注：

　　护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

　　护理质量检查表

　　8.ICU工作质量考核评分标准

　　(标准分100分)项分准目

　　值标

　　护士管理5分

　　基本要求

　　评分标准

　　1.

　　2.

　　查排班本3.

　　5抽查护士

　　4.

　　5.

　　6.

　　现场

　　检查

　　排班按要求，坚守岗位

　　护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人

　　脱岗扣5分，进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿一项不符合护士鞋、白大衣

　　要求扣1分，护士不打私人电话聊天

　　投诉经查实有紧急状态下科室护士调配预案

　　一次扣3分

　　严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

　　环境管理5分

　　51．

　　各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治

　　疗室清洁区、污染区划分合理

　　2．

　　病区信号灯齐全、功能良好

　　3．

　　推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置

　　4．

　　有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）

　　一项不符合5．

　　病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门要求扣1分

　　轻

　　6．

　　健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院

　　流程，分级护理内容，专科健康教育资料）

　　7．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

　　1．

　　各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态

　　2．

　　药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标

　　签字迹清晰、醒目

　　一项不符合3．

　　药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、要求扣1分

　　药柜整洁，高危药品有醒目标识

　　4．

　　剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

　　物品

　　管理5分

　　现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规

　　做好交接班，危重患者的转科交接符合要求

　　结合岗位做好三查七对

　　认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士长每周

　　总查一次

　　5.

　　输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输

　　现场

　　血登记本，输血患者有记录

　　检查

　　6.

　　输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液一项不符扣1及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求

　　分

　　7.

　　药物过敏试验阳性者有标志

　　8.

　　有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个

　　10．患者不在病房未能注射、发药有警示标志

　　11．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

　　12．危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物

　　13.根据专科病房环境特点设立警示标志

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　现场

　　检查

　　14．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如

　　失火、停电、坠床、误吸、猝死等）

　　安全管理15分

　　8343病情观察15分

　　6315．科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序

　　现场

　　16．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进检查

　　措施。每月有差错情况记录

　　17．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录

　　每月对各项护理工作质量监控不少于2次

　　现场

　　1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医一项不符扣1查看

　　嘱相符，24h有专人护理

　　分，查排班无专人负责扣3分

　　抽查护2．护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目一项不知道士、患者前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、各扣2分，一各项1人

　　项不全扣1分

　　主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

　　现场

　　3．床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

　　一项不符各检查

　　扣1分

　　专科护理15分

　　查护理4．护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变一项不符各3扣1分

　　记录

　　化、发现问题及时处理

　　1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

　　查看

　　2．患者能按时服用药物

　　一项不符扣23患者

　　3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位

　　分

　　5．备齐急救药品、器材

　　不适用或不齐全扣4分

　　护理质量检查表

　　现场检查6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识不能识别故并抽查护别故障并能及时处理

　　障或不掌握士1人

　　操作规程扣2分，出现警报回应不及时或处理不当各扣2分

　　7．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

　　导管脱落不查看病

　　8.

　　管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换

　　得分。其他一5人1人

　　9.

　　护士知晓管道护理的相关知识

　　项不符合要求扣1分

　　一项不符扣1抽查护

　　10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施

　　3分

　　士1人

　　1．床单位整洁、干燥

　　2．衣裤整洁

　　一项不符合查看病

　　3．指（趾）甲短、清洁无污垢

　　要求扣1分

　　基4人1人

　　4．头发清洁、胡须短

　　5．皮肤、口腔清洁无异味

　　础6．及时协助患者进食、服药

　　护理

　　一项不符扣1查看患者7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

　　落8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮分，发生烫实31人及记（经论证、备案者除外）

　　伤、压疮、坠录

　　10床不得分

　　分

　　查看患者9．做好压疮预防护理，护理措施妥当

　　一项不符扣131人及记10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

　　分

　　11.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育

　　录

　　现场

　　检查

　　急救3物品管理15分

　　一、总要求

　　1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材

　　（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性

　　能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签清楚、无

　　破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％

　　2．

　　物品放置整齐、清洁

　　3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查

　　一次并有签名

　　一项不符扣1二、供氧装置

　　1．备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化分

　　瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞

　　2．科室有中心供氧使用说明书

　　3．简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用

　　三、吸引装置

　　1．吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管

　　2．中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书

　　使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用

　　5现场

　　检查

　　现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　四、抢救车：

　　一项不符扣1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须0.5分

　　经科主任同意）

　　2．抢救车有物品清点卡，卡物相符

　　抽查

　　护士

　　消

　　毒

　　隔

　　离.

　　消毒15分

　　离

　　1．

　　掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　2．

　　无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求

　　3．

　　严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医

　　务人员同意，非工作人员不得随意入室

　　4．

　　无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求

　　一项不符扣1分

　　护理质量检查表

　　现场

　　抽查

　　135．

　　注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

　　一项不符扣

　　16．

　　抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2分

　　小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时,注明抽吸时间及药物名称

　　7．

　　治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，8．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　9．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　11．常用无菌敷料罐每天更换灭菌

　　12．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期≤24小时

　　13．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

　　14．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　15．实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜

　　16．床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地

　　17．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理

　　18．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒

　　19．螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次，如有污染随时更换

　　20．治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置

　　21．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求

　　22．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊

　　病历

　　2.护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另行检查

　　3.应用科室:内科ICU、外科ICU、CCU、EICU、PICU、xx

　　护理质量检查表

　　9．急诊室工作质量考核评分标准

　　(标准分100分)

　　项

　　目

　　护

　　士

　　管

　　理

　　5分

　　分值

　　检查

　　方法

　　查排班

　　抽查

　　护士

　　基本要求

　　1．

　　排班按需求，坚守岗位

　　2．

　　严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

　　3．

　　护士仪表、行为符合要求

　　4．

　　热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉

　　5．

　　与医生协作好

　　6．

　　无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天

　　7．

　　有紧急状态下科室护士调配预案

　　评分

　　标准

　　脱岗扣5分

　　一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

　　5环

　　境

　　管

　　理

　　5分

　　5现场

　　检查

　　1．

　　各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有

　　序，保持整洁、齐全，有标识

　　2．

　　治疗室清洁区、污染区标志清楚

　　3．

　　推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施，一项不符合4．

　　治疗车、治疗盘清洁、规范

　　要求扣1分

　　5．

　　急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

　　6．

　　窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

　　1．

　　各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，2．

　　贵重仪器有使用记录

　　3．

　　每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好

　　4．

　　急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长

　　一项不符合5．

　　药品无过期、无变质

　　要求扣1分

　　6．

　　药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签

　　字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识

　　7．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

　　物

　　品

　　药

　　品

　　管

　　理

　　10分

　　10现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　1．

　　分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内

　　得到相应的处理

　　2．

　　救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室

　　3．

　　危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号

　　一项不符合4．

　　负责安排院外出诊任务

　　要求扣1分

　　5．

　　病历本封面有姓名、性别，急诊初诊有生命征(婴幼儿血压除外)，发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征

　　6．

　　安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室

　　7．

　　抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像

　　8．

　　做好基础护理及专科护理

　　9．

　　做好抢救记录

　　10．严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程不知道一项序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练

　　扣2分

　　1．

　　特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

　　有导管脱落2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液该项不得分。颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

　　其他一项不3．

　　深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情符合要求扣1需要或医嘱要求相符

　　分

　　4．

　　护士知晓管道护理的相关知识

　　1．护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目不了解患者前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、姓名及诊断主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、各扣1分，不观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

　　了解项目中2．熟悉仪器使用及常见故障处理

　　一点扣0.5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1分

　　1．

　　严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规

　　2．

　　严格做好患者的交接班

　　3．

　　结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位

　　4．

　　危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送

　　5．

　　配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名

　　6．

　　输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血

　　登记本，输血患者有记录

　　7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双一项不符合签名

　　要求扣1分

　　8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡

　　9．设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录

　　10．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1专

　　科

　　管

　　理

　　10分

　　现场

　　检查

　　10抽查

　　护士

　　导

　　管

　　护

　　理

　　5分

　　病

　　情

　　掌

　　握

　　及

　　处

　　理

　　15分

　　现场

　　检查

　　15提问

　　护士

　　安

　　全

　　管

　　理

　　20分

　　2护理质量检查表

　　个

　　11．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

　　12．根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

　　13．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力

　　14．根据急诊室环境特点设立警示标志

　　15．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

　　16．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次

　　一、总要求

　　1．

　　物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭

　　菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢

　　救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现

　　象，保持急救物品完好率100％

　　2．

　　护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检

　　查一次并有签名

　　3．

　　物品放置整齐、清洁

　　二、供氧装置

　　1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞

　　2．科室有中心供氧使用说明书

　　3．抢救室内湿化瓶盛湿化液备用

　　4．呼吸机完好处于备用状态，使用有登记

　　5．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用

　　三、中心吸引

　　1．

　　备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套，（调节阀体、瓶体、接管、吸引管）

　　一项不符合2．

　　病区内有中心吸引使用说明

　　要求扣1分，3．

　　使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用

　　四、抢救车：

　　1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）

　　2．抢救车有物品清点卡、卡物相符

　　五、其他抢救物资：

　　1．

　　八包（气切包、开胸包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、接生包）齐备完好，每天清点有记录

　　2．

　　出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录

　　3．

　　心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷

　　4．

　　洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净

　　5．

　　多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片

　　急

　　救

　　物

　　品

　　15现场

　　检查

　　管

　　理

　　15分

　　护理质量检查表

　　15消

　　毒

　　隔

　　离

　　15分

　　1．

　　掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　2．

　　无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

　　3．

　　实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一

　　管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

　　4．

　　抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封

　　抽吸的溶媒有效时间≤24小时

　　5.

　　治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置

　　做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒

　　6．

　　各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　7．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙

　　5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　8．

　　无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无

　　过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日

　　期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　9．

　　贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启一项不符合后注明日期，时间，有效期≤24小时

　　要求扣1分

　　10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

　　12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地

　　14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理

　　15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒

　　16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次

　　17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分

　　18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历

　　2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品xx，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊

　　３．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

　　护理质量检查表

　　10.门诊部工作质量考核评分标准

　　(标准分100分)项标准

　　目

　　分值

　　检查

　　方法

　　基本要求

　　评分

　　标准

　　脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分

　　护1．

　　排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例

　　士查排班本2．

　　护士仪表、行为符合要求，患者无投诉

　　管抽查护士

　　3．

　　热情接待患者，礼貌待人

　　10理

　　4．

　　护士不打私人电话聊天

　　105．

　　有紧急状态下科室护士调配预案

　　分

　　环境管理

　　现场

　　10检查

　　1．

　　诊室（检查室）物品定位放置，各种检查及治疗单准备齐全

　　2．

　　各诊室（检查室）诊查床的床单、屏风帘干净、整洁

　　3．

　　分诊台桌面干净，病历本排列有序

　　一项不符合4．

　　门诊安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门要求扣1分

　　轻，秩序良好

　　5．

　　根据本科特点为患者创造整洁、舒适、安全、安静、美观的就诊环境

　　6．

　　窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁或使用屏风，保护患者隐私

　　1．热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的咨询工作

　　2．候诊区护士经常巡视，患者候诊有序

　　3．评估患者,了解患者的需要，协助患者解决护理问题

　　4．对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊

　　5．患者及家属提供护理咨询和健康指导

　　一项不符合要求扣1分，专科管20理

　　20分

　　提问护士6．护士掌握常规检查项目的注意事项

　　现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　现场

　　检查

　　安全管30理

　　提问护士7．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力

　　301人1分

　　查记录8．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

　　9．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于2次

　　1．

　　严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规

　　2．

　　结合岗位落实查对制度

　　3．

　　设有药物过敏试验观察区，给患者进行药物过敏试验后，须密切观察

　　病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上

　　4．

　　有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支,注射器1副、砂轮1个

　　5．

　　根据专科环境特点设立警示标志

　　一项不符合6．

　　各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好状态

　　要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

　　急救物10品

　　10分

　　现场

　　检查

　　一、总要求

　　1．

　　物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材

　　性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持

　　急救物品完好率100％

　　2．

　　护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存

　　管理方式定期检查并有签名

　　3．

　　物品放置整齐、清洁

　　一项不符合要求扣1分

　　二、供氧装置

　　1．

　　氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于

　　完好状态，必要时备板手

　　2．

　　对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡

　　三、急救车（箱）：

　　1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）

　　2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符

　　消毒

　　隔2离

　　现场

　　20检查

　　分

　　1．

　　掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　2．

　　无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

　　3．

　　注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

　　4．

　　治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置

　　5．

　　各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　6．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙

　　5cm），柜内清洁，无积灰尘

　　7．

　　无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物

　　品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效

　　日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　一项不符合8．

　　贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后要求扣1分

　　注明日期，时间，有效期≤24小时

　　9．

　　碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　护理质量检查表

　　10．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称

　　11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

　　12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　13．污单、污物入袋放置，不落地

　　14．特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理

　　15．吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒

　　16．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　注：

　　药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历

　　11.输液室、注射室工作质量检查项目及评分标准

　　(标准分100分)项目

　　护

　　士

　　管

　　理

　　10分

　　环

　　境

　　管

　　理

　　10分

　　标准分值

　　5检查

　　方法

　　基本要求

　　评分标准

　　脱岗扣5分

　　一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

　　查排班1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位

　　2．护士仪表、行为符合要求

　　3．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉

　　抽查

　　4．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

　　护士

　　5．有紧急状态下科室护士调配预案

　　6.

　　严格的执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

　　51现场

　　检查

　　1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志

　　2．各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置有序

　　3．治疗车、治疗盘清洁、规范

　　一项不符4．配液台面物品放置整齐、整洁，污物杯及时倾倒

　　合要求扣15．室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门分

　　轻

　　6．窗帘、隔帘（屏风）清洁、整齐，并能保护患者的隐私

　　护理质量检查表

　　物

　　品

　　药

　　品

　　现场

　　10管

　　检查

　　理

　　10分

　　专

　　科

　　管

　　理

　　15分

　　现场

　　检查

　　15抽查

　　护士

　　5安

　　全

　　管

　　理

　　25分

　　抽查

　　护士

　　1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录,保持完好状态

　　2．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管

　　3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、一项不符药柜整洁，高危药品有醒目标识

　　合要求扣14．物品分类放置有序，保持整洁

　　分

　　1．

　　输液（注射）流程合理

　　2．

　　合理安排人力资源，缩短患者等候时间

　　3．

　　对输液患者主动巡视，及时更换液体

　　4．

　　了解药物的作用，掌握药物的注意事项

　　5．为输液（或注射）患者提供健康教育，随时与患者沟通

　　1．

　　严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班

　　2．结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位

　　一项不符合要求扣1分

　　3．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者姓名、并有配液及执行护

　　抽查3一项不符士的签名及时间，输液滴速符合要求

　　个患者

　　合要求扣14．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡

　　分

　　5．根据注射室及输液室的特点设立警示标志

　　现场

　　查看

　　6．设有皮试观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录于处方、药袋及登记本、病历本

　　7．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器2副、砂轮1个

　　8．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

　　9．

　　有药物不良反应登记本，详细记录药物不良反应情况

　　10．

　　有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

　　11．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于2次

　　12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如输液、输血反应、过敏性休克、猝死、病情突然变化等）

　　5查记

　　录本

　　5查资料抽查护士2人2项

　　现场

　　检查

　　急救物品

　　一、总要求

　　1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％

　　2．物品放置整齐、清洁

　　3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名

　　查记

　　录本

　　一项不符

　　护理质量检查表

　　1010现场

　　分

　　检查

　　二、供氧装置

　　1．

　　氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手

　　2．

　　对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，卡物相符

　　三、急救车（箱）：

　　1．

　　抢救药品及器材按要求统一配置，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）

　　2．

　　抢救车（箱）有物品清点卡

　　1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　2．

　　护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

　　3．

　　注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”，做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒

　　4．

　　治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置

　　5．

　　各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　6．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　7．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　8．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期不超过24小时

　　9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　10．吸氧管每人一套，备用氧气湿化瓶每周消毒一次

　　11．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

　　12．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

　　13．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求

　　15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　合要求扣

　　1分

　　消毒隔离

　　20分

　　抽查

　　护士

　　一项不符合要求扣1分

　　10现场

　　检查

　　注：药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历、登记本

　　护理质量检查表

　　12.抽血室工作质量检查项目及评分标准

　　(标准分100分)项标准目

　　分值

　　护士管理

　　10分

　　环境管理

　　10分

　　物品药品管理

　　检查

　　方法

　　基本要求

　　评分

　　标准

　　脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

　　查排班1．

　　排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位

　　2．

　　护士仪表、行为符合要求

　　3．

　　护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉

　　4．

　　护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

　　5．

　　有紧急状态下科室护士调配预案

　　6．

　　严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

　　10抽查

　　护士

　　现场

　　检查

　　1．室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志

　　2．各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置有序

　　3．治疗车、治疗盘清洁、规范

　　一项不符合要求扣4．抽血台面物品放置整齐、整洁

　　1分

　　5．室内安静，无噪声，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

　　1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录,保持完好状态

　　2．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，一项不符合要求扣3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显

　　1分

　　4．物品分类放置有序，保持整洁

　　10现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　分

　　专科管15理

　　15分

　　现场

　　检查

　　抽查

　　护士

　　1．

　　不推诿患者

　　2．

　　主动告知患者取化验单时间、地点

　　3．

　　掌握抽血标本要求及注意事项

　　4．

　　评估患者，为特殊患者提供方便

　　一项不符合要求扣1分

　　现场

　　查看

　　安全管25理

　　25分

　　提问

　　护士

　　1．

　　严格遵守抽血操作规程

　　2．

　　结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位。查对化验

　　单上患者姓名、性别、年龄、化验项目

　　3．

　　有不符合项目查找原因，想方设法为患者解决，确认项目对后方抽血

　　4．

　　根据抽血室的特点设立警示标志

　　5．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失

　　一项不符合要求扣火、停电、停水等）

　　1分

　　6．

　　有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

　　查记录本

　　7．

　　质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作的质量监控不少于2次

　　一、总要求

　　一项不符合要求扣1．

　　物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭1分

　　菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢

　　救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％

　　2．

　　物品放置整齐、清洁

　　3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名

　　二、供氧装置

　　备用物品齐全，处于完好状态。备有一套供氧装置（氧气袋）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞、有四防及氧气使用说明

　　三、急救车（箱）

　　1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）

　　2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符

　　现场

　　检查

　　急救物10品

　　10分

　　查记

　　录本

　　现场

　　检查

　　消毒20隔离

　　1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　现场

　　检查

　　2．护士无菌操作前洗手，戴口罩、手套，无菌操作符合要求

　　一项不符合要求扣3．抽血时做到

　　“一人一针一管一巾一带”

　　1分

　　4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置

　　护理质量检查表

　　205．

　　做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒

　　分

　　6．

　　各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　7．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　8．

　　无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

　　9.

　　贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时

　　10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

　　11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

　　12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　13．用过的垫巾、诊查单、污物入袋放置，不落地

　　14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求

　　15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　13.血液净化室工作质量考核评评分标准

　　(标准分100分)项标准

　　目

　　分值

　　护士管5理

　　5分

　　检查

　　方法

　　基本要求

　　评分

　　标准

　　脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

　　查排班

　　1．

　　排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位

　　2．

　　护士仪表、行为、着装符合要求

　　3．

　　护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉

　　4．

　　护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活

　　5．

　　严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

　　6．

　　有紧急状态下科室护士调配预案

　　抽查

　　护士

　　护理质量检查表

　　环境管现场

　　5理

　　检查

　　5分

　　物品药品管理

　　5分

　　专科管理

　　10分

　　1．

　　室内布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区，标志醒目

　　2．

　　设普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）

　　3．

　　保持整洁、安静、舒适、安全、美观

　　一项不符合要4．

　　治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放求扣1分

　　置

　　5．

　　窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私

　　1．

　　各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态

　　2．

　　物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质。药品（内

　　用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、一项不符合要醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒求扣1分

　　目标识

　　3．

　　剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

　　1．

　　熟练掌握透析治疗操作规程，能正确使用透析机及室内所有仪器

　　2．

　　做好基础护理及专科护理

　　现场

　　检查

　　5查记

　　录本

　　4抽查

　　护士

　　查资料，3．

　　建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育，并发放健康一项不符合要3求扣1分

　　抽查患者

　　教育资料

　　4．

　　密切观察透析机的运转情况及病情变化并详细记录

　　3现场检查

　　1．血液透析器复用只能用于同一患者，有标识：标有患者姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。标识字迹清晰，不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息，透析进出水管标志醒目

　　2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，有导管脱落该按要求更换

　　项不得分。其3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间，输液他一项不符合管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符

　　要求扣1分

　　4．穿刺部位有无渗血、血肿，有无感染、动脉瘤，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无淤斑和肿胀

　　护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要

　　阳性检查结果、睡眠、排泄等）④治疗（治疗方式、抗凝方法和注意事

　　项）⑤病情治疗情况（液体入量、中心静脉压）⑥治疗目标（置换量、一项不符合要NS入量、起滤量）⑦护理措施（机器运转情况和相应的治疗参数、凝血求扣1分

　　情况和相应的注意事项）⑧潜在危险及护理措施

　　导管

　　护

　　理

　　1515分

　　现场

　　检查

　　抽查护士

　　5．护士知晓管道护理的相关知识

　　病情掌握及处理

　　10分

　　安全管理

　　20分

　　10抽查

　　护士

　　1．严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规，严格做好患者的交接班

　　一项不符合要查资料，2．结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位

　　求扣1分

　　5抽查护士

　　3．透析前核对姓名，专用血路、治疗方式、治疗时间、脱水量、肝素使

　　用情况

　　4．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力

　　护理质量检查表

　　5.

　　输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液速度符合要求

　　6．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个

　　7．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目

　　8．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

　　9．患者转运有医务人员护送，与病房交接符合要求

　　10．根据专科病房环境特点及应用新药的情况设立提示标志

　　11．输血一次一人一份，有医务人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录

　　12．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录

　　13．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次

　　一、总要求

　　1．

　　物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材

　　性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持

　　急救物品完好率100％

　　2．

　　物品放置整齐、清洁

　　3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存

　　一项不符合要方式定期检查并有签名

　　求扣1分

　　二、供氧装置

　　1．

　　备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管（鼻导管或鼻塞）

　　2．

　　科室有中心供氧使用说明书

　　3．

　　简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用

　　三、中心吸引

　　1．吸引器装置各部分完好，病区内有中心吸引使用说明书

　　2．使用中的吸引器每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用

　　四、抢救车：

　　1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）

　　2．抢救车有物品清点卡，卡物相符

　　消毒隔离

　　151．掌握正确的洗手方法，护士指甲短

　　2．无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求

　　抽查护士

　　3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

　　4．

　　做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒

　　5．

　　治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备洗手消毒剂

　　现场

　　10检查

　　5查记

　　录本

　　现场

　　3检查

　　2急救物品

　　15分

　　查记

　　录本

　　现场

　　检查

　　护理质量检查表

　　6．

　　各类物品放置整齐规范，标识清晰

　　7．

　　无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙

　　5cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显

　　8．

　　无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物一项不符合要品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效求扣1分

　　日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

　　9．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期不超过24小时

　　10现场检查

　　10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

　　11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完

　　好

　　12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

　　13．床单、被套、枕套一人一用一消毒，床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地

　　14．吸氧管每人一套，湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终未消毒

　　15．非一次性人工透析器及管路用后清洁、消毒程序符合要求

　　16．各种消毒液配制正确，标识清楚，各类物品浸泡时间符合要求

　　17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

　　注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历

　　2、护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

　　14．

　　产房工作质量考核评分标准

　　(标准分100分)项标准目

　　分值

　　检查

　　方法

　　基本要求

　　评分

　　标准

篇二：三级质控护理质量改进记录表

　　护理质量管理与持续改进记录本病区护理质量管理与持续改进记录本科室:中医医院护理部?0?年护理质量管理与持续改进记录本填写说明?、护理质量管理与持续改进记录本均由护?长填写；?、科室护理质量管理?案1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理?标，保证各项护理质量指标合格?拟定的提?科内护理质量的相关措施。2．科室护理质量管理实?科主任领导下的护?长负责制，科内护理质量管理?组具体分?和全科护?参与的质量管理模式。三、护理质量管理记录表护?长每周对科内护理质量管理内容应进?不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。四、护理质控?结护?长每季度进??次护理质控?结，对科内护理质量管理中存在的问题，进?全?分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。五、中医专科特?护理质量评价护?长每季度进??次中医专科特?护理质量评价，对存在的问题，进?分析，采取的有效措施。六、临床护理质量指标护?长每?进??次临床护理质量指标统计七、专科护理质量指标护?长根据科室相关专科每?进??次专科护理质量指标统计?、护理?作质量指标护?长每?进??次护理?作质量指标统计九、科室临床护理管理监控情况表护?长每季度根据临床护理管理质控情况进?统计?录1、护理质量管理及持续改进?案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、42、科室护理质量管理?案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、93、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、124、科室护理质量管理分?、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、135、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、146、科室护理质量管理分析?结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、357、中医专科特?护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、398、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、439、护理?作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4610、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47护理质量管理与持续改进?案护理质量管理是护理管理的核?，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚?关系到病?的?命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务?为，提?护理质量，为患者提供优护理服务，保障病?安全，提?患者满意度，特制订本?案。?、护理质量管理的?的：通过对护理?作的监控，使护理?员在业务?为、思想、职业道德等??都符合客观的要求和患者需要，使护理?作进?步得到改进，保证患者安全和提?护理质量，为患者提供优质报务的?的。?、护理质量管理宗旨：提?服务质量，保障患者安全，增加病?安全可信度及满意度。三、护理质量管理?针：1、病?是护理的中?，我们要像对待??的家??样对待每位病?，让病?满意。2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全?的专科知识，为病?提供优质的护理服务。3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。四、护理质量管理?标（专科科室管理?标另附）1、护理安全合格率≥95﹪，（≥90分合格）2、病房管理合格率100﹪，（≥90分合格）3、消毒隔离合格率≥95﹪，（≥95分合格）4、基础护理合格率≥95﹪，（≥95分合格）5、分级护理合格率≥95﹪，（≥90分合格）6、专科护理合格率≥95﹪，（≥90分合格）7、急救物品完好率100﹪，（100分合格）8、护理?件书写合格率≥95﹪，（≥95分合格）9、健康教育开展率100﹪，（≥90分合格）10、病?对护??作满意度≥95﹪11、科室开展中医护理技术项?≥2项。12、护理?员知识培训（医院）培训参与率≥90％，达标率≥90％13、护理?员技能培训（医院）培训参与率为100％，完成率为100％。14、护理?员知识、技能考核合格率95%（≥90分合格）15、年压疮发?数≤0（难免压疮除外）16、?危患者?院时压疮的风险评估率≥90%17、?危患者?院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%18、住院病??护理并发症发?；?护理服务态度投诉；年护理事故发?率≤019、严格执??卫?制度，洗?规范达标率100%。20、核?护理制度、应急预案护理?员知晓率100%。五、护理质量管理的组织结构：医院护理质量管理实?院科?级质量管理模式，即护理部质量管理和科室质量管理。护理部每季度组织全院护理质量检查、每?抽查；科室每?开展?查并有记录。

　　（?）护理部质量管理：是在分管院长领导下，由护理部主任负责，科室护?长组成的质量管理组，并进?质量管理监控分?。1、护理部质量管理组职责：1.1教育各级护理?员树?全?全意为患者服务的思想，改进?业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。1.2、根据《中医医院临床护理?作指南》、《护理?作管理规范》、《?东省医院临床护理服务质量评价指南（2014版）》、《?东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014版）》结合我院实际，修订和完善各项护理管理制度、护理质量评价标准、操作规程等。1.3、按照?标和标准对护理实施过程进?监督、检查和评价。1.4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。1.5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。2、质量管理监控分?2.1、护理管理组（护理安全、病区管理、消毒隔离、抢救物品、分级护理）：XXXXXXXXX2.2、重症（基础）护理组：XXXXXXXXX2.3、中医特?护理组：（中医护理、健康教育）：XXXXXXXXX2.4、中医护理?件组（书写质量、培训）：XXXXXXXXX2.5、专科科室管理（门急诊、供应室、?术室、?透室的质量）：XXXXXXXXX(?)、科室质量管理：在科主任领导下由科护?长负责、?责任护?/总带教、责任护?或业务??等组成的质量管理组，并进?质量管理监控分?和全科护?参与的质量管理模式。科室护理质量监控实?三级质控?，即责任护?→?责任护?/总带教→护?长，护?长是科室护理质量的第?责任?。1、科室质量管理组职责：1.1按照《护理质量管理与持续改进?案》结合科室实际，制订科室护理质量管理?案并组织实施。1.2定期组织科室护?学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。1.3严格执?各项护理?作程序。1.4按临床护理质量考核标准，每位质控员每?按监控范围对本科室护理质量进?考评?次，并做好记录，把存在问题通知责任?及时进?整改，同时向护?长汇报，评价改进情况。1.5每?召开科室护理会议，总结?个?质控检查中发现的护理问题及发?问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进?评价。1.6每?通过护?长?报向护理部报告科室护理质控结果。

　　2、科室质量管理及监控内容（专科科室管理及监控内容另附）2.1、护理核?制度与中医护理?书管理2.2、患者安全与缺陷管理组(消毒隔离、抢救物品、感染管理、护理安全)2.3、基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特?护理、分级护理、满意度）2.4、护理技术服务（护理技术《基础、中医》、）2.5、护?业务培训与科研教学管理2.6、专科护理建设管理（急诊护理、危重症护理、??管护理、糖尿病护理、?年护理、?科护理、肿瘤护理、造?伤?护理、外科护理、肾脏病（?透）护理、静脉治疗护理、医院感染管理、?术室护理、消毒供应护理）六、质量控制与持续改进办法：（?）护理部质量管理与持续改进办法1、护理部根据质量监控分?，每?组织相关?员深?病区督查各项护理质量管理落实情况，对发现的存在问题，即时向当事?及护?长作出?头反馈，护?长将存在的问题及时在科室晨会上进?通报、分析，提出和落实整改措施，护理部不定期对其进?复查。护理部将督查和复查结果在护?长会上汇报、讲评当?质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可?的改进措施。2、护理部将?常督查与?质控检查相结合，坚持每周1-2次深?病房督查各病区的护理?作落实情况。3、护理部每季将?常督查以及?检查结果进?分析汇总并总结，分析、提出整改措施，并随时下科室督查落实整改情况。每季护理质量检查结果作为科室进?持续质量改进的参考，对护?长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。（?）科室质量管理与持续改进办法1、科室质量管理由护?长按照本科质量管理监控分?进?质量控制，每位质控员每?按监控范围对本科室护理质量进?考评?次，并做好记录，把存在问题通知责任?及时进?整改，同时向护?长汇报，评价改进情况。护?长每?召开科室护理会议，总结?个?来各质控员质控检查中发现的存在问题及发?问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进?评价。2、护?长将?常督查与?质控检查（护?长科内质控系列）相结合，坚持每天1-2次深?病房督查各项护理?作落实情况，并做好记录（?常督查记录在护理质量管理与持续改进记录本上；护?长科内质控系列记录在护?长科内质控系列表格上）。定期将护?长科内质控系列表格上交护理部审阅。3、护?长根据《护?长?册》上的?作要求，每?有重点地检查，有?的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病?护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进?登记，及时反馈当事??即整改。护理部?0?五年??三?科室护理质量管理?案?．质量管理制度1、科室护理质量管理实?科主任领导下的护?长负责、科内护理质量管理组具体分?和全科护?参与的质量管理模式。

　　2、科室质量控制组，认真履?质量控制管理?作；严格依据质量考核标准，全?开展质量控制活动。?、临床护理质量指标三、护理?作质量指标四、科室护理质量管理措施科护理组?0?年?科护理质量管理架构与职责?、护理质量管理?组组长：成员：?、质量管理内容：1、护理核?制度与中医护理?书管理2、患者安全与缺陷管理组(消毒隔离、抢救物品、感染管理、护理安全)3、基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特?护理、分级护理、满意度）4、护理技术服务（护理技术《基础、中医》、）5、护?业务培训与科研教学管理6、专科护理建设管理（急诊护理、危重症护理、??管护理、糖尿病护理、?年护理、?科护理、肿瘤护理、造?伤?护理、外科护理、肾脏病（?透）护理、静脉治疗护理、医院感染管理、?术室护理、消毒供应护理）三、职责1、科室护理质量管理实?科主任领导下的护?长负责、科内护理质量管理?组具体分?和全科护?参与的质量管理模式。2、负责制定科室护理质量管理措施并组织实施。3、?组成员各?对分管的护理质量进?针对性的管理。在质量管理中，充分发挥事前控制，即前瞻性质控的作?，结合必要的检查、监控?段。4、充分发挥科室?线护?的主动指控和全?参与质控的作?，切实保障科室护理安全和质量持续改进。科室护理质量管理?组分?（?）护理核?制度与中医护理?书管理记录

　　质控负责?：（?）护理核?制度与中医护理?书管理记录＜续＞

篇三：三级质控护理质量改进记录表

　　武警总医院

　　护理单元质量（安全）

　　管理与持续改进记录

　　护理单元：

　　年

　　度：

　　武警总医院

　　目

　　录

　　一、护理单元质量（安全）管理与持续改进组织文件

　　1、护理单元质量与安全管理实施方案

　　2、护理单元质量管理小组成员及职责分工

　　3、护理单元安全管理小组成员及职责分工

　　二、护理单元质量（安全）管理与持续改进监控记录

　　1、护理单元质量（安全）每周自查问题原始记录

　　2、护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续改进记录

　　3、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录

　　4、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录

　　5、护理单元质量分析报告

　　6、护理单元安全分析报告

　　武警总医院

　　护理单元质量（安全）管理与持续改进记录使用说明

　　1、本质量（安全）控制记录由各科室护士长负责填写。

　　2、各护理单元根据医院的护理质量（安全）控制重点内容，制订每周护理质量（安全）控制重点内容。

　　（1）09年至2010年底:保存三级检查原始手写记录即可。

　　（2）2011年1月至2011年12月：按照护理部下发的《2011年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》，按一级质控项目进行补录。

　　（3）2012年至2013年：按照护理部下发的《2012年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》和《2013年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控项目进行补录。

　　3、护理单元质量（安全）每周自查记录

　　11年开始，护理单元质量（安全）每周自查记录，需手写记录在护理部下发的《护理单元原始考评记录表》—详见《4、护理质量考评标准》中--表1，此表科内保存。

　　4、护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续改进记录

　　（1）09年至2010年底，可使用科室原有汇总表，2011年1月开始使用《护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续记录》

　　（2）每周记录1次自查问题，记录在“护理质量（安全）分析与持续改进”表内--表2。（此表科内保存）。

　　（3）科内自查问题落实跟踪记录：（需二级质控）

　　①护士长在1周内，进行一级质控，落实跟踪并记录。

　　②总护士长需在2周内，进行二级质控，落实跟踪并记录。

　　5、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录

　　（1）每月将反馈的护理部、总护士长、护士长夜查房问题粘贴于

　　此表内。

　　（2）如当月未扣分，需在此表中注明：“当月反馈，未查出护理问题”

　　6、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录

　　（1）记录护理部、总护士长、护士长夜查房反馈存在的问题，并填写原因分析、改进措施--表3。（此表科内保存）

　　（2）护理部反馈问题落实跟踪情况记录：（需三级质控）

　　①一级监控（本护理单元护士长）复查后，记录复查时间并签名；

　　②二级监控（总护士长）复查后，记录复查时间并签名；

　　③三级监控（护理部质量（安全）管理委员会成员、夜查房总护士长和护士长）复查后，记录复查时间并签名；

　　④每月月末对未纠正的问题，记录在次月的“护理质量（安全）分析与持续改进”表中；

　　⑤“护理质量（安全）分析与持续改进”填报日期说明：

　　Ⅰ眉栏只记录月份，不记录到具体日期；

　　Ⅱ当月问题，各级监控员补录时间需签次月时间，例如：护理部、总护士长、夜查房检查反馈的问题，发生问题时间在2013年4月，因护理部反馈问题时间在5月，因此各级监控员“落实跟踪情况”复查时间需记录为5月。

　　（3）如当月护理单元未被扣分，可不填写此表。

　　7、护理单元质量分析报告

　　每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控。填写格式及内容详见模板。【护理单元目标管理达标率项目及计算方法，详见--《5、目标管理达标率计算表（三级质控）》中--表4】

　　8、护理单元安全分析报告

　　每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控。填写格式及内容详见模板。

　　武警总医院

　　一、护理单元质量与安全管理实施方案

　　一、护理单元质量（安全）管理小组基本情况介绍

　　二、护理单元管理目标

　　护理单元日常监测指标达标率，参照表4--《目标管理达标率计算表（三级质控）》中项目达标率制定，日常监测指标除外护理部基本考评项目外，还应包括如下项目：

　　1、住院患者满意率不低于95%2、护理事故发生率03、护理差错发生率4、压疮发生率05、健康知识病人知晓率不低于95%6、。。。

　　三、护理单元质量与安全工作计划

　　四、具体实施方法

　　武警总医院

　　二、护理单元质量管理小组成员及职责分工

　　职

　　务

　　组

　　长

　　（护士长）

　　姓

　　名

　　工作内容

　　职

　　责

　　组

　　员

　　武警总医院

　　三、护理单元（安全）管理小组成员及职责分工

　　职

　　务

　　组

　　长

　　（护士长）

　　姓

　　名

　　工作内容

　　职责

　　病区安全督查宣传员

　　1、病区安全督查宣传员由高年资护士以及人员担任。

　　2、定期对工作人员进行安全教育，增强护理人员的安全意识。

　　3、定期检查工作人员对防火、停水、停电、地震等应急处理流程和预案的掌握情况。

　　4、协助护士长定期组织护理安全隐患分析，及时发现患者、住院环境、设施等方面存在的安全隐患，制定安全防范措施。

　　5、定期与患者、陪护人员沟通，进行住院安全宣传和教育。

　　6、定期与警务科、保安进行沟通，确保病区环境及患者安全。

　　组

　　员

　　武警总医院

　　四、护理单元质量（安全）每周自查记录

　　护理单元按照《

　　年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控每月督查重点，自行打印表1《护理单元原始考评记录表》，自查问题需手写记录于表内，并妥善保存于科室。

　　护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续记录表（打印此表时删除此行）

　　表2月份护理质量（安全）分析与持续改进

　　护理单元

　　填报日期

　　质控级别：□三级质控护理部-□二级质控总护士长

　　□一级质控护士长

　　□急危重症

　　□安全管理

　　□院感控制

　　□静脉治疗

　　□专科质量（安全）

　　□责任制整体护理

　　□健康教育

　　□护士礼仪

　　□护理文书

　　□急救管理

　　项目

　　□毒麻药限剧

　　□病区管理

　　（含护士长管理）

　　记

　　录

　　内

　　容

　　序号

　　1存在问题

　　原因分析

　　改进措施

　　落实跟踪情况

　　·

　　质控人员签字

　　各级复查时间

　　整

　　改

　　效

　　果

　　签

　　字

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　填表

　　检查者在检查项目方框涂黑（在工具栏中，选“插入”选择”特殊符号”中的■）。

　　说明

　　五、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录（打印此表时删除此行）

　　月份护理部、护士长、夜查房检查反馈问题记录

　　此处粘贴经OA下发的每月护理部反馈表即可

　　护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录表（打印此表时删除此行）

　　表3月份护理质量（安全）分析与持续改进

　　护理单元

　　填报日期

　　质控级别：□三级质控护理部-□二级质控总护士长

　　□一级质控护士长

　　□急危重症

　　□安全管理

　　□院感控制

　　□静脉治疗

　　□专科质量（安全）

　　□责任制整体护理

　　□健康教育

　　□护士礼仪

　　□护理文书

　　□急救管理

　　项目

　　□毒麻药限剧

　　□病区管理

　　（含护士长管理）

　　记

　　录

　　内

　　容

　　序号

　　1存在问题

　　原因分析

　　改进措施

　　落实跟踪情况

　　·

　　质控人员签字

　　各级复查时间

　　整

　　改

　　效

　　果

　　签

　　字

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　1级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　2级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　3级

　　月

　　日

　　□未纠正

　　□部分纠正

　　□已纠正

　　填表

　　检查者在检查项目方框涂黑（在工具栏中，选“插入”选择”特殊符号”中的■）。

　　说明

　　武警总医院

　　六、护理单元质量分析报告（打印此表时删除此行）

　　月份护理单元质量分析报告

　　【每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控】

　　日期：

　　主持人：

　　参加人员：

　　一、本月护理工作重点内容

　　二、各级质控情况

　　（一）护理单元质量（安全）控制小组自查情况

　　【当月重点考核项目和专科考评项目：需逐项详细说明检查内容及存在问题，其他项目检查情况，简单描述即可】

　　（二）二级质量（安全）控制小组督查情况

　　【当月二级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】

　　（三）三级质量（安全）控制小组督查情况

　　【当月三级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】

　　三、护理单元自评情况

　　【结合护理目标管理达标率进行自评：参照表4--《目标管理达标率计算表（三级质控）》】

　　（一）优点

　　（二）共性问题及整改措施

　　（三）跟踪时间和结果

　　四、下步工作要求

　　武警总医院

　　七、护理单元安全分析报告（打印此表时删除此行）

　　月份护理单元安全分析报告

　　【每月汇总完毕纸质版粘贴于此表中，电子版上报二级质控】

　　日期：

　　主持人：

　　参加人员：

　　一、本月护理工作重点内容

　　二、各级质控情况

　　（一）护理单元质量（安全）控制小组自查情况

　　【当月重点考核项目和专科考评项目：需逐项详细说明检查内容及存在问题，其他项目检查情况，简单描述即可】

　　（二）二级质量（安全）控制小组督查情况

　　【当月二级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】

　　（三）三级质量（安全）控制小组督查情况

　　【当月三级质控小组督查项目情况：当月重点考核项目，检查情况及存在问题】

　　三、护理单元自评情况

　　【结合护理目标管理达标率进行自评：参照表4--《目标管理达标率计算表（三级质控）》】

　　（一）优点

　　（二）共性问题及整改措施

　　（三）跟踪时间和结果

　　四、下步工作要求